行气散热奄包外敷联合肠梗阻颗粒灌肠治疗肝硬化失代偿期合并肠梗阻的临床观察※

段 萌 吴 蓓 朱 丽 游国琼 李继科

(四川省成都市公共卫生临床医疗中心肝病二病区，四川 成都 610066)

肝硬化失代偿期为多种慢性肝病的晚期阶段，此类患者临床主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。肝硬化易合并肠梗阻,其原因与门脉高压、低蛋白血症、利尿剂使用、感染等导致肠道淤血、肠壁水肿、电解质紊乱和细菌毒素作用等诱发患者肠平滑肌收缩力减弱、电节律失常或括约肌张力异常等病理生理改变有关。治疗上应以增加肠蠕动、减少肠气生成等为主[1-3]。2016-01—2018-06，我们在西医常规治疗基础上采用中药行气散热奄包外敷联合肠梗阻颗粒灌肠治疗肝硬化失代偿期合并肠梗阻患者34例，并与西医常规治疗34例对照，观察对患者丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBiL)、凝血酶原活动度(PTA)、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比及腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排便排气、肠鸣音减弱或消失、腹部X线的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 ①肝硬化失代偿期诊断符合《内科学》[4]的诊断标准。病毒性肝炎和(或)长期大量饮酒等可导致肝硬化的有关病史；肝功能减退和门静脉高压的临床表现；血清白蛋白下降、血清TBiL升高及凝血酶原时间延长等提示肝功能失代偿；B超或CT提示肝硬化，内镜发现食管胃底静脉曲张。②肠梗阻的诊断标准[5]：临床存在肠梗阻的相关症状和体征;X线腹部平片提示有肠梗阻征象。

1.1.2 纳入标准 符合病毒性肝病、酒精性肝病、免疫性肝病等各种原因所致的肝硬化失代偿期诊断，同时符合肠梗阻诊断的患者；愿意接受中药热奄包外敷联合中药灌肠治疗方法；均签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 并发心血管疾病、恶性肿瘤、血液病、消化道出血、重度肝昏迷的患者；合并其他全身性疾病患者和精神病患者；肠道有占位性病变(肿瘤)及肠坏死；妊娠期和哺乳期妇女。

1.2 一般资料 全部68例均为我院肝病二科住院的肝硬化失代偿期合并肠梗阻患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组34例，男20例，女14例；年龄34～73岁，平均(52±3.7)岁；病程10～35年，平均(17.01±5.31)年。对照组34例，男23例，女11例；年龄32～75岁，平均(50±4.6)岁；病程9～40年，平均(16.73±6.30)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予禁食、胃肠减压、纠正电解质紊乱、抗感染、补液及营养支持等西医常规治疗。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上采用中药热奄包外敷联合中药灌肠治疗。热奄包予行气散，药物组成：盐小茴香50 g，青皮20 g，大腹皮50 g，厚朴20 g，枳壳50 g，醋香附20 g，丁香10 g，草豆蔻20 g，槟榔20 g，八角茴香20 g，冰片15 g。以上药物研磨成粉，装入20 cm×20 cm棉布袋制成中药热奄包。中药热奄包可反复使用，每次使用前用水浸润后微波炉加热，温度以不烫伤皮肤为度，置于脐部30 min，每日2次。灌肠采用肠梗阻颗粒，药物组成：法半夏12 g，赤芍20 g，厚朴15 g，大黄6 g，枳实12 g，槟榔10 g，草果10 g，延胡索10 g，川芎12 g，茯苓20 g，青皮12 g，甘草9 g。采用华润三九医药股份有限公司生产的中药颗粒剂，1剂药兑温水200 mL溶解后一次性保留灌肠。患者取侧卧位，采用一次性使用灌肠包(扬州市榕乐医疗器械实业有限公司)，严格按照灌肠包说明进行操作，灌肠速度以患者耐受为度，保留30 min，每日2次。

1.3.3 疗程 2组均治疗5 d。

1.4 观察指标 ①比较2组治疗前后ALT、TBiL、PTA、WBC、中性粒细胞百分比。2组均早晨空腹抽静脉血，ALT、TBiL采用E170全自动电化学发光免疫分析仪(罗氏诊断公司)检测，试剂盒购自美国Bio-Rad公司；WBC、中性粒细胞百分比采用XFA6100A型血液细胞分析仪(南京普朗医疗器械有限公司)检测；PTA采用PUN-2048A血凝分析仪(南京普朗医疗器械有限公司)检测，试剂盒购自美国Bio-Rad公司。②比较2组治疗前后腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排便排气、肠鸣音减弱或消失、腹部X线异常例数。X线检查采用500 mA X线机(东软数字医疗系统股份有限公司)，患者取常规立、卧位摄片。

1.5 疗效标准(自拟) 临床痊愈：症状、体征消失，恢复排气排便，腹部X线影像恢复正常；显效：腹痛消失，腹胀减轻，恢复排气排便，无恶心呕吐，腹部X线影像恢复正常；有效：腹痛、腹胀减轻，有排气排便，无恶心呕吐，腹部X线影像有所改善；无效：治疗后症状、体征、腹部X线无改善，甚或加重者。

2 结 果

2.1 2组治疗前后ALT、TBiL、PTA、WBC、中性粒细胞百分比比较 见表1。

治疗组(n=34)治疗前治疗后对照组(n=34)治疗前治疗后ALT(U/L)132.1±22.468.0±18.9∗129.3±25.170.4±15.5∗TBiL(μmol/L)57.9±62.241.6±20.4∗60.3±59.650.1±13.4∗PTA(%)55.4±18.765.0±25.7∗52.3±23.162.4±30.0∗WBC(×109)8.9±6.75.5±4.2∗9.1±6.35.3±3.8∗中性粒细胞百分比(%)74.1±17.957.6±16.2∗76.2±15.555.3±17.6∗

与本组治疗前比较，*P<0.05

由表1可见，2组治疗后ALT、TBiL、WBC、中性粒细胞百分比均降低(P<0.05)，PTA均升高(P<0.05)，但治疗后2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组治疗前后临床症状、体征、腹部X线异常表现例数比较 见表2。

表2 2组治疗前后临床症状、体征、腹部X线异常表现例数比较 例(%)

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排气排便、肠鸣音减弱或消失、腹部X线异常例数均较治疗前明显减少(P<0.05)；治疗组治疗后腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排气排便、肠鸣音减弱或消失、腹部X线异常例数均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组疗效比较 见表3。

表3 2组疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表3可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

3 讨 论

肠梗阻是肝硬化失代偿期并发症之一。肝硬化失代偿期患者的肠道微环境常因肝功能损害和门脉高压的影响[6]，肠道细菌容易移位，大量的细菌内外毒素可导致腹腔内感染[7]，再加上肝硬化相关的免疫失调[8]，易诱发肠梗阻。肝硬化失代偿期患者由于长期使用利尿剂、大量放腹水、呕吐、腹泻等，易诱发低钾、低钠等电解质紊乱[9]，从而导致肠道水肿、麻痹，诱发肠梗阻[10]。有报道显示，年龄≥55岁，有腹部手术史，并发腹腔感染，低钾、低钠，血清白蛋白降低是肝硬化失代偿期并发肠梗阻的危险因素[7]。肠梗阻不仅能够引起肠管自身的病理改变，还会引起全身性的病理生理紊乱，如感染、休克、水电平衡紊乱及多系统多器官衰竭，严重威胁患者的生命[11]。肝硬化失代偿期合并肠梗阻的患者，由于肝功能损害、大量腹水、凝血功能差甚至出现肝衰竭表现等原因，涉及到手术禁忌从而导致无法进行手术干预，因此治疗方式上只能采取以内科为主的保守治疗。保守治疗一般以保肝、禁食、胃肠减压、通便灌肠和营养支持等为主。同时由于肝硬化失代偿期患者大多伴有食管胃底静脉曲张，安置胃管时食管胃底静脉曲张破裂出血风险较大，患者不易耐受，因此探寻有效并且患者易于接受的治疗方式尤为重要。

肝硬化属中医学“胁痛”“黄疸”“积聚”“鼓胀”范畴，基本病机为“正虚血瘀”，瘀血留滞，使胃肠通降功能失调，滞塞不通，发为肠梗阻。肠梗阻属中医学“肠痹”范畴。通里攻下、行气止痛、活血化瘀为基本治疗大法[12]。本研究中药热奄包行气散中厚朴、枳壳、醋香附、槟榔、青皮、大腹皮行气散结，疏肝理气，除湿散满，盐小茴香、八角茴香、丁香、草豆蔻温中降逆，理气和胃，散寒止痛；冰片外用清热止痛。以上药物外敷脐部，共奏行气止痛之效。中药热奄包是将加热好的中药药包置于患病部位，通过热蒸汽使局部的毛细血管扩张,血液循环加快,达到温经通络、调和气血的目的。中药热奄包操作简单，使用方便，无毒副作用，可重复使用，充分发挥了中药简、便、廉、验的优势。肠梗阻颗粒中法半夏、厚朴、枳实、槟榔、青皮、茯苓行气散结，疏肝理气，除湿散满；草果温中理气止痛；延胡索、川芎、赤芍活血散瘀，行气止痛；大黄泻热通便，荡涤肠胃；甘草调和药性。以上药物通过保留灌肠，共奏和胃降逆、下气宽肠、止痛、促进矢气之效。现代药理研究表明，大黄具有抗毒素及抗感染作用，可加速消除机体血中内毒素，使毛细血管通透性降低，促使血浆渗透压提高，使机体减少吸收内毒素[13-14]；厚朴具有抑制真菌、细菌，松弛横纹肌、抗抑郁、抑制血小板聚集的作用[15]；大腹皮、青皮具有促进胃肠动力的作用[16-17]；枳壳对胃肠平滑肌可起到兴奋作用，加强胃肠的蠕动，同时还可以降低胃肠平滑肌的张力，具有双向调节的功能[18]；半夏能有效抑制胃肠道平滑肌痉挛[19]。中药灌肠具有通腑泄浊的作用，可促使有害物质从肠道排除，抑制肠道内有害细菌的过度繁殖，对肠道的菌群平衡起到维持与调节作用[20]。直肠黏膜具有很强的吸收性，经其吸收的血药浓度远远比经口服胃和小肠的吸收浓度要高，通过直肠给药使得药物的生物利用度大大提高[21-22]。同时,由于肠梗阻患者(含不全性肠梗阻患者)因腹胀、纳差等消化道反应明显，进食困难或者处于禁食状态，口服药物配合度差或不能进行，相比之下，中药灌肠治疗更容易被患者接受。在灌肠治疗及药物刺激作用下，肠壁得到按摩，促进肠管蠕动，从而提高临床治疗效果。但需要注意的是，肝硬化患者多存在气血不足之虚象，因此使用行气散及肠梗阻颗粒中病即止，不可过用，以防戕伐正气，加重病情，变生他症。

现代医学研究表明，ALT能反映肝细胞破坏或炎症程度，TBiL反映出肝细胞对胆红素的代谢及胆管能力[23]。PTA是肝硬化患者凝血功能检查的常用指标，对判断肝硬化代偿能力及预后有重要参考意义[24]。WBC、中性粒细胞百分比是评估肝硬化合并肠梗阻患者感染程度的重要指标[7]。本研究结果显示，2组治疗后肝功能(ALT、TBiL)、PTA、WBC、中性粒细胞百分比比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示本研究的中药行气散热奄包外敷联合肠梗阻颗粒灌肠治疗方式针对肝硬化失代偿期疾病本身，即改善肝功能、改善肝硬化代偿能力等较基础治疗无明显优势。然而，治疗组总有效率94.1%，优于对照组(76.5%，P<0.05)，较对照组能更有效地缓解患者腹痛、腹胀、便秘等肠梗阻症状，缓解患者痛苦，进而提高患者生活质量。

综上所述，针对肝硬化失代偿期合并肠梗阻不宜手术、不能耐受胃肠减压的特点，临床上可采用中药行气散热奄包外敷联合肠梗阻颗粒灌肠的方法，可有效缓解患者腹痛、腹胀、便秘等肠梗阻症状，缓解患者痛苦，提高患者生活质量。由于本研究时间较短、样本量小，其结论尚需前瞻性、大样本量和多中心临床研究进一步验证。