益气通腑法中药灌肠联合正压无创呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效观察※

侯梦星 王晨曦 曹心宁 陈分乔 许文忠

(河北中医学院2017级硕士研究生，河北 石家庄 050091)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以气流阻塞为特征的肺气肿和慢性支气管炎，常合并呼吸衰竭，严重影响患者的生活质量，甚至危及患者生命[1]。呼吸衰竭是由各种原因引起肺部受损，肺的通气和换气功能异常，导致机体不能进行有效的气体交换，出现全身各脏器缺氧并伴或不伴有肺部二氧化碳潴留，而引起的一系列病理反应综合征[2]。按照动脉血气分析又可分为Ⅰ型呼吸衰竭(缺氧性呼吸衰竭)，血气结果示：血氧分压[p(O2)]<60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，二氧化碳分压[p(CO2)]降低或者正常；Ⅱ型呼吸衰竭(高碳酸性呼吸衰竭)，血气结果示：p(O2)<60 mmHg，p(CO2)>50 mmHg。正压无创通气(NIPPV)治疗呼吸衰竭行之有效,且操作简便，其辅助肺部与外界通气，降低患者出现呼吸肌疲劳感，进而改善体内各脏器缺氧及肺部CO2潴留状态[3]。正压无创呼吸机作为外部辅助通气设备，存在着诸多并发症，如消化道胀气、恶心、呕吐感、体液误吸、肺部细菌和真菌感染等。除此之外，由于长时间的外部辅助通气，患者自主呼吸功能明显下降，进而容易出现脱机困难。中医学认为，呼吸衰竭的主要病机为肺、脾、肾三脏亏虚，肠腑不通，痰瘀停肺。益气通腑法中药灌肠具有涤痰祛瘀、益气通腑之功，可用于Ⅱ型呼吸衰竭治疗[4]。2017-10—2019-03，我们采用益气通腑法中药灌肠联合正压无创呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭40例，并与西医常规联合正压无创呼吸机治疗40例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例均为河北省中医院急诊科COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组40例，男30例，女10例；年龄55～75岁，平均(67.8±6.0)岁；病程2～40年，平均(15.50±18.83)年。对照组40例，男32例，女8例；年龄52～75岁，平均(66.2±6.70)岁；病程2～35年，平均(14.20±7.26)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 ①西医诊断标准参照2015年全球慢性阻塞性肺疾病防治倡议(GOLD)慢性阻塞性肺疾病指南，且合并Ⅱ型呼吸衰竭[5]；②中医诊断标准参照中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会制订的《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南(2011版)》[6]。

1.2.2 纳入标准 ①符合以上西医、中医诊断标准，且合并Ⅱ型呼吸衰竭者；②年龄20～75岁者；③清醒能够合作者；④血流动力学稳定者；⑤不需要气管插管保护(即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况)者。

1.2.3 排除标准 ①危及生命的低氧血症[p(O2)<40 mmHg]者；②不配合无创通气治疗者；③有严重腹泻症状者；④中药灌肠依从性差者。

1.2.4 剔除标准 ①不符合纳入标准者；②服用过试验药物者；③试验期间应用影响疗效判断药物者。

1.3 治疗方法 2组均予控制感染、祛痰剂、解除气道痉挛、短期使用糖皮质激素、多种营养补液等基础治疗。1～2 L/min低流量吸氧，每次15 min；多索茶碱注射液(黑龙江福和制药集团股份有限公司，国药准字H20000304)300 mg，加入0.9%氯化钠注射液100 mL，日1次静脉滴注；注射用盐酸氨溴索(常州四药制药有限公司，国药准字H20031343)15 mg，日2次静脉滴注；对症使用抗生素；硫酸特布他林雾化液(AstraZeneca AB，进口药品注册证号H40140108)5 mg联合吸入用布地奈德混悬液(AstraZeneca Pty Ltd，进口药品注册证号H20140475)2 mg雾化吸入，日2次。

1.3.1 对照组 在基础治疗上联合正压无创呼吸机。呼吸机使用瑞思迈(北京)医疗器械有限公司STELLAR 150无创呼吸机，应用S/T模式，预设呼吸频率为12～18次/min，吸气末正压(IPAP)从8～10 cm H2O开始，呼气末正压(EPAP)从4 cm H2O开始，依据患者自身情况及血气结果，适当调整参数，可逐渐上调IPAP至12～16 cm H2O，EPAP 4～6 cm H2O。氧流量开始为5 L/min，后根据经皮测血氧饱和度(SaO2)进行调节，保持SaO2在90%以上。治疗时间每次3～6 h，每日1～3次，间歇时间改用鼻导管低流量氧气吸入。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合益气通腑法中药灌肠。药物组成：黄芪50 g，生大黄25 g，枳实25 g，厚朴30 g，瓜蒌35 g，葶苈子30 g，茯苓20 g，丹参50 g。诸药水煎浓缩取汁100 mL，将灌肠液温至37～38 ℃，嘱患者排空大便，取侧卧位，屈膝成80°角，暴露肛门，注意保暖，轻插肛管入直肠10～15 cm，保留30 min，日1次。

1.3.3 疗程 2组均7 d为1个疗程，1个疗程后统计疗效。

1.4 观察指标及方法 观察2组治疗前后动脉血气分析指标，包括酸碱度(pH值)、p(CO2)、p(O2)及动脉SaO2水平变化，以及撤机成功率、并发症发生率情况。血气分析仪型号GEM Premier3500，济南市瑞达宸科技贸易有限公司生产。

2 结 果

2.1 2组治疗前后动脉血气分析指标水平变化比较 见表1。

治疗组(n=40)治疗前治疗后对照组(n=40)治疗前治疗后p(O2)(mmHg)45.4±10.778.3±18.2∗41.3±14.976.2±17.1∗p(CO2)(mmHg)71.89±12.8455.67±7.46∗75.28±15.0458.96±10.58∗pH值7.22±0.317.35±0.16∗7.25±0.267.34±0.16∗SaO2(%)80.2±9.193.2±8.5∗79.9±8.991.3±7.8∗

与本组治疗前比较，*P<0.05

由表1可见，治疗后2组pH值、p(O2)及SaO2均升高(P<0.05)，p(CO2)均降低(P<0.05)，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组治疗后撤机成功率比较 治疗组40例，治疗后撤机成功36例，撤机成功率90%；对照组40例，治疗后撤机成功20例，撤机成功率50%。治疗组撤机成功率高于对照组(P<0.05)。

2.3 2组并发症发生率比较 治疗组40例，并发腹泻6例，呕吐2例，并发症发生率20.0%；对照组40例，并发腹泻14例，呕吐6例，误吸2例，并发症发生率55.0%。治疗组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

COPD极易引发疲劳、活动耐受力降低、呼吸困难等一系列症状而对患者的身心健康造成影响，且呼吸肌功能长期受损使肺泡始终处于低通气状态，极易导致呼吸衰竭的出现[7]。Ⅱ型呼吸衰竭的临床表现主要是机体内低氧血症及CO2潴留所致的呼吸困难和多器官功能下降、多系统循环衰竭。当呼吸衰竭急性发作时，肺泡内通气量显著降低，肺泡-毛细血管分压差减少，从而引起缺氧和CO2潴留[8]。目前，西医常规治疗及机械通气是缓解呼吸衰竭的主要手段。常规西医治疗主要包括：保持患者最基本的呼吸道通畅，及时有效的氧疗，予以呼吸兴奋剂，以及有针对性地治疗原发病，但疗效仍待改善[9]。近年来，无创呼吸机在治疗急性呼吸衰竭时取得了良好的效果[10]。经面罩行正压无创通气，无需人为气管切开，操作简便，且机械通气相关严重并发症发生率低。其工作原理是通过呼吸机的正压通气使肺泡通气量维持在5 L/min，保障正常的肺泡p(CO2)、p(O2)值，增加肺泡-毛细血管分压差。但无创机械通气治疗同样存在着局限性：①呼吸道内痰液引流不畅，不利于正压通气治疗，甚至可引起肺部感染；②容易出现肠腑胀气，痰液、分泌物的误吸，食物呕吐等并发症；③患者长时间的无创通气，易形成对呼吸机的依赖性，可能出现脱机后呼吸衰竭再发作[11-12]。

中医学中无COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭这一疾病的名称，根据其临床症状，可以将其归类为“喘脱”“肺胀”等范畴。《灵枢·胀论》曰“肺胀者,虚满而喘咳”。本病的基本病因病机为痰瘀阻肺，气机壅塞，正气亏虚。肺部痰瘀积热，下移至大肠，大肠主津，火热之邪耗伤大肠津液，而出现阳明腑实证。大肠实热结聚，反上迫于肺，进而肺部痰瘀互结进一步加重。《张氏医通·卷七》中对其病机分析为“肠中雷鸣，气上冲胸，邪在大肠”，肠道不通，肺气宣发肃降失常，致病邪久滞肠腑、肺脏，故引起上喘下满，于肺脏则喘哮，于肠腑则胀满。肺朝百脉，连接周身血脉，协调全身气机升降运动。痰邪瘀阻停滞在肺脏，肺气壅塞不行，无法进一步助心行血，进而瘀血停滞，则出现唇舌紫绀、胸闷喘息；患者病况迁延不愈，体内正气日久虚耗，无力抵抗外邪侵袭，故发病。本病实乃本虚标实之证。治则为通腑泻下，涤痰祛瘀，补中益气。本研究中益气通腑法中药以“肺与大肠相表里”为立方依据，以益气通腑泻下法为治则。方中大黄、厚朴、枳实为君药。《神农本草经》载“大黄……荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷”，具有攻积导滞、活血祛瘀之功效；厚朴《神农本草经》言“消痰下气，厚肠胃，去腹胀满”，《汤液本草》记载其“主肺气胀膨，满而喘嗽”，其功擅降上逆之气，化宿日之积，又可消痰平喘；枳实破气消积，化痰散痞，《药性论》曰“解伤寒结胸，入陷胸汤用，主上气喘咳”。瓜蒌、葶苈子共为臣药。瓜蒌清热化痰，润肠通便，可强化大黄、枳实、厚朴的通腑降气作用；葶苈子辛开苦泄，通达壅闭，与厚朴、枳实相辅相成，以达泻肺降气平喘之效。丹参、茯苓、黄芪为佐药。丹参活血祛瘀，强化大黄活血祛瘀之效；茯苓益气健脾，利水渗湿，以截“生痰之源”；患者多为体虚年老者，故佐以大量黄芪补益一身之气，既可增强肠腑之动力，又可防通利太过，损伤正气。诸药并用，以达涤痰通腑、益气活血、缓急求本之功效。现代药理研究表明，大黄内的有效成分游离蒽醌、大黄素作用于肠腔平滑肌，使其兴奋，进而刺激肠道蠕动，加快粪便排出[13]，亦可作用于多种细菌，抑制细菌的繁殖，抑制血液内炎症介质形成，减少毒素在肠道的吸收，也可增加肠道黏膜毛细血管的血流灌注，缓解胃肠道低氧症状[14]；厚朴的有效化学成分为烯丙基的联苯二酚类化合物[15]，可杀灭细菌，消除炎症，同时还能中枢性松弛肌肉和抑制神经[16]；葶苈子有效成分为槲皮素-3-O-β-D-葡萄糖基-7-O-β-D-龙胆双糖苷，在急性呼吸衰竭发作期间可缓解肺部组织进一步损伤，减轻局部炎性反应[17-18]；茯苓主要活性成分为茯苓多糖、茯苓聚糖、三萜类、茯苓酸[19]，具有抗肿瘤、免疫调节、抗炎、抗氧化、增强自身免疫力功效[20]；黄芪主要有效成分为黄芪多糖、黄芪总黄酮、皂苷类[21]，具有抑菌、抗炎、抗肿瘤、抗氧化、调节免疫作用[22-23]。

本研究给药方式选取中药灌肠法，属中医外治法，其操作简便，尤其适用于重症无法自行服药者。此外，药物可直达肠腑，有效避开口服给药的首过效应，提高药物有效浓度，减轻肝脏负荷，减少副作用的发生，提高疗效。

观察结果表明，治疗后2组pH值、p(O2)及SaO2均显著升高，p(CO2)均降低(P<0.05)，提示失代偿酸中毒好转，肺换气功能恢复，CO2潴留程度减轻，肺通气功能恢复，但组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后治疗组撤机成功率高于对照组(P<0.05)，并发症发生率低于对照组(P<0.05)。说明益气通腑法中药灌肠联合正压无创呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭临床疗效确切，可改善血气分析各项指标，促进呼吸功能的恢复，提高患者撤机成功率，减少并发症发生率，值得临床推广应用。