中颅窝底脑膜瘤的临床特点及手术治疗研究

李三中，王凯，孙季冬，林伟，高大宽，蒋晓帆，费舟

中颅窝底脑膜瘤即起源于中颅窝底，肿瘤基底部主体位于中颅窝底的脑膜瘤。根据Sughrue等[1]对中颅窝底脑膜瘤的定义为，组织学上确诊为脑膜瘤，影像学上基底部分超过75%的部分位于中颅窝底，而不足25%的基底位于组成中颅窝底的四个边界，前界蝶骨嵴及蝶骨大翼、内侧界为海绵窦、外侧界为大脑颞叶凸面、后方为岩骨及天幕，以上四个边界的中央凹陷区即为中颅窝底。因此，中颅窝底脑膜瘤需要与主要起源于以上周边结构并突入中颅窝底的脑膜瘤进行鉴别，如起源于蝶骨嵴内侧突向中颅窝的蝶骨嵴脑膜瘤[2]、起源于岩斜区或岩骨尖侵入中颅窝及麦氏腔的岩斜区脑膜瘤[3]或岩尖脑膜瘤，以及起源于海绵窦突向中颅窝的海绵窦脑膜瘤[4-6]。中颅窝底脑膜瘤的发病率较低，临床手术治疗的原则是将肿瘤及其附着的硬膜及受侵犯的颅骨一并切除。但如果术前对这一类肿瘤认识不够，或手术未能达到Simpson Ⅰ/Ⅱ级切除者，则可能导致肿瘤无法全切，术后远期复发。空军军医大学第一附属医院神经外科2016年3月—2019年3月期间，行显微外科手术治疗中颅窝底脑膜瘤患者24例。本研究对24例患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨中颅窝底脑膜瘤的临床特点、手术治疗方法，以及肿瘤切除程度与疗效的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男9例，女15例；年龄42～71岁，平均年龄52岁；病程3个月～7年。临床主要表现为头痛者15例、三叉神经功能障碍11例、步态障碍4例、癫痫发作4例。术前均行头颅CTA和MRI平扫+增强扫描检查，均诊断为脑膜瘤(图1A-C)。术前与术后诊断的符合率为100%。

1.2 手术方法 17例患者行标准额颞开颅。常规Yasargil翼点开颅，切口向下方延长至耳前颧弓下1 cm，额部在发际内至中线；术前评估必要的情况下切断颧弓或改良眶颧入路，切除眶上外侧壁。对于肿瘤巨大、且位置偏向后方者，需要切断颧弓，以完全达到中颅窝底；否则会对颞叶底面脑组织造成损伤。而对于向前方及向内侧生长的巨大肿瘤，为了避免在分离肿瘤边界时过度牵拉脑组织，需要进行改良眶颧入路，切除眶外侧壁。切开皮肤时，需要注意保护颞浅动、静脉，保留颞浅动脉顶支于皮瓣外以确保术后皮瓣区血供；筋膜间入路颞深筋膜浅深层之间分离皮瓣，以保护面神经颞支的额分支。注意保留额部骨膜瓣，用于修补术后颅底硬膜缺损，有利于脑膜瘤Simpson Ⅰ/Ⅱ级切除，减少脑脊液漏或者顽固性皮下积液的发生。到达颧弓后在下颌关节囊的前方(注意不能开放关节囊)，骨膜下分离显露颧弓，予以离断。改良眶颧入路，在去除额颞骨瓣后,将额叶上抬显露眶顶壁及部分眶外侧壁，同时游离眼眶上半部眶筋膜,用脑压板向下拨开眼球,尽可能多地保留眼眶顶壁骨质，卸掉部分眶上外侧壁。打开硬膜后，首先开放侧裂池释放脑脊液，必要时可开放颈动脉池并释放脑脊液，进一步降低颅内压，以增加手术操作空间，有利于保护Labbe静脉以及侧裂区重要的回流静脉，尤其是对于优势半球，有利于防止脑水肿及失语的发生。术中应遵循瘤内分块切除的原则，待瘤内减压充分后，可沿肿瘤的蛛网膜边界切除与颞叶底面接触的肿瘤，最后将中颅窝底受浸润的硬膜完全切除。对于部分肿瘤基底累及海绵窦外层硬膜者，可自硬膜外抬起额颞叶，剪开眶脑膜带，沿海绵窦内外层之间进行分离，将受累及的海绵窦外侧壁硬膜一并切除。硬膜缺损取额部游离骨膜瓣进行修补，尽量达到水密缝合；对于颅底无法水密缝合者，可取部分条状颞肌局部修补(图1)。如颅骨受累，甚至侵及眼眶，可行改良眶颧入路，打开眶上外侧壁，先切除受肿瘤累及的骨质部分(颞蝶眶交界处骨质常受累及)，直至正常骨质。然后打开眶筋膜，肿瘤累及眶内时眶筋膜常受累及，需与肿瘤一并切除。切除后可显露眶内脂肪组织，完全切除肿瘤组织后，可用预留骨膜进行眶筋膜的修补，以防后期眼球塌陷。肿瘤全切后，用游离骨膜瓣修补硬膜缺损，然后再用人工钛网修补缺损的颅底骨质(图2)。这样就可以达到Simpson Ⅰ/Ⅱ级切除，防止术后复发。对于无法达到Simpson Ⅰ/Ⅱ级切除的肿瘤，或者WHO分级Ⅱ/Ⅲ级的残留肿瘤，根据NCCN指南，术后尽早进行三维适形分割放疗治疗，以防止远期复发。

2 结 果

2.1 手术效果及预后 本组患者中，18例患者的肿瘤达到Simpson Ⅰ/Ⅱ级切除(图1D-F)，5例患者达到Simpson Ⅲ级切除，1例患者为Simpson Ⅳ级切除。患者的临床症状均在术后1个月时基本消失。术后3个月时，患者均恢复正常工作和生活能力；无残疾和死亡患者。患者术后随访平均2年以上，有2例患者的肿瘤复发。其中1例Simpson Ⅳ级切除的患者，复发后再次行手术治疗，术后给予适形分割放疗[7]；另1例Simpson Ⅲ级切除、WHO分级Ⅱ级的患者(不典型脑膜瘤，Ki-67指数15%)，复发后再次手术治疗，术后给予放射治疗[7]。

2.2 术后并发症 本组患者均于术后6～24 h内拔除尿管，24～72 h内下地活动。术后早期，2例患者出现头皮下积液，均行抽吸后加压包扎处理，10 d后积液消失。术后发生颅内感染患者1例，经予以对症、抗感染治疗后恢复正常。

3 讨 论

中颅窝底脑膜瘤较为少见，国内对中颅窝底脑膜瘤的临床研究报道较少[8]。王忠诚报道中颅窝底脑膜瘤占颅内脑膜瘤的2%～3.2%；而国外文献对中颅窝底脑膜瘤也只有少数病例报道[1,9-11]；Sughrue[1]等报道中颅窝底脑膜瘤仅占颅内脑膜瘤的1.1%。本组24例患者占空军军医大学第一附属医院同期颅内脑膜瘤的2.1%，与国内文献报道的基本一致。根据Sughrue等[1]定义的中颅窝底脑膜瘤的诊断标准，本研究患者经手术及病理学检查均证实了术前影像学诊断；表明术前影像学检查对中颅窝底脑膜瘤有较高的诊断准确率。

本研究患者的中颅窝底脑膜瘤是一类具有独特临床特点的颅底肿瘤，其有别于蝶骨嵴、海绵窦以及岩骨和小脑幕脑膜瘤。中颅窝底脑膜瘤的鉴别主要根据影像学检查，尤其是头颅MRI增强扫描作为鉴别的主要方法。术前MRI检查确认肿瘤基底超过75%位于中颅窝底，而不足25%的肿瘤基底位于中颅窝底周围蝶骨嵴及蝶骨大翼、海绵窦、大脑颞叶凸面以及岩骨和天幕。因此，中颅窝底脑膜瘤的鉴别诊断，主要与起源于以上周边结构并突入中颅窝底的脑膜瘤进行鉴别。如起源于蝶骨嵴内侧突向中颅窝的蝶骨嵴脑膜瘤、起源于岩斜区或起源于岩骨尖侵入中颅窝和麦氏腔的岩斜区脑膜瘤或岩尖脑膜瘤，以及起源于海绵窦突向中颅窝的海绵窦脑膜瘤。术前进行鉴别诊断的主要临床意义在于手术策略及手术入路的选择。如蝶骨嵴内侧型脑膜瘤累及视神经管并凸向中颅窝，手术时需要行眶颧入路，打开视神经管，磨除前床突进行肿瘤切除手术[2]。岩斜区脑膜瘤侵入颅中窝麦氏腔，对于肿瘤下极位于桥延沟上方者，手术入路采取颞下岩前入路，需要从后方打开海绵窦进入麦氏腔[12-13]。而对于起源于海绵窦的脑膜瘤是选择手术还是立体定向放射外科或保守治疗，目前仍存在争议[4-6]。因此，术前对肿瘤的鉴别诊断至关重要，充分的鉴别诊断对于手术具有很好的指导意义。根据临床症状及术前影像学表现诊断为中颅窝底脑膜瘤的患者，手术需要选择额颞入路，切口需在蝶骨嵴脑膜瘤切口的基础上向后方扩展，取耳后上大“？”形切口，利用后方颞下的视角；如肿瘤巨大且偏向后方，则需要切断颧弓，在去除颞骨鳞部骨瓣时要尽量接近中颅窝底，可以减少对颞叶脑组织的牵拉[1]。而这些要求对蝶骨嵴脑膜瘤是完全没有必要的。此外，由于中颅窝底特殊的解剖位置，与周围神经相对位置较远；因此这类肿瘤有别于其他的肿瘤，体积均较大，给手术带来一定的难度。由于解剖位置的特殊性，中颅窝底脑膜瘤的临床症状主要表现为头痛、三叉神经功能障碍、步态障碍以及癫痫发作。患者往往不是以单一的症状发病，表现为多种症状、体征。由于中颅窝底硬膜下方走行三叉神经分支，因此出现三叉神经功能障碍表现的患者占很大的比例。

本中心既往的中颅窝底脑膜瘤切除手术，大部分均未行颅底受累及硬脑膜和骨质的切除，单纯行额颞开颅，必要时尤其是对右侧脑膜瘤，切除部分颞底脑组织，更好地暴露肿瘤，进行显微镜下切除肿瘤组织，而未切除受累及的硬膜和骨质；因此绝大部分患者的肿瘤只能达到Simpson Ⅲ级切除。而近年来，本中心采用的肿瘤切除方法包括颅底受累及硬膜和骨质的切除，以期达到Simpson Ⅰ/Ⅱ级切除。本研究对近3年手术治疗的24例中颅窝底脑膜瘤患者的临床资料进行分析，探讨中颅窝底脑膜瘤的手术方法及切除程度与复发之间的关系。

早在1957年Simpson[14]提出脑膜瘤切除程度分级与患者的预后相关。因此神经外科医生对于脑膜瘤的切除，一直以来都是追求尽可能达到Simpson Ⅰ级切除。对于凸面脑膜瘤，SimpsonⅠ级切除相对容易达到；因为凸面脑膜瘤硬脑膜周围没有重要的神经、血管，直接将受累硬膜及骨质与肿瘤一并切除，并进行一期修补即可。但是对于颅底脑膜瘤，Simpson Ⅰ/Ⅱ级切除相对比较困难，并且容易引起相应的并发症。近年的一些文献[15-16]提出与Simpson不一样的观点，认为Simpson分级与脑膜瘤的复发及预后无关。对文献深入分析发现，这些研究具有以下一些特点：(1)术后随访时间较短，只有5年的随访时间，5年还不足以观察Simpson Ⅲ级以上患者的肿瘤复发率，而且纳入的患者中并未排除术后残留接受放疗的患者；(2)纳入标准有缺陷，排除了海绵窦脑膜瘤，而海绵窦脑膜瘤较难达到Simpson Ⅰ/Ⅱ级切除，往往只能达到Simpson Ⅳ级切除，而且还排除了所有非凸面脑膜瘤(颅底脑膜瘤和窦镰旁脑膜瘤)。因此这些研究得出Simpson分级与脑膜瘤的复发及预后无关的结论，值得进一步商榷。而Winther等[17]对10年内130例WHOⅠ级脑膜瘤患者进行了长期的随访研究(5年、10年、15年3个随访时间点)，结果表明随着随访时间越长，不同切除程度(Simpson分级)患者的生存曲线分离的越明显；而且肿瘤的切除程度与肿瘤复发率的相关性越明显。德国Gousias等[18]也对其所在医院12年间的829例原发性脑膜瘤患者进行了回顾性分析，平均随访时间62个月，5年及10年的无进展生存率分别为92.6%和86.0%；而且在随访到10年时，Simpson Ⅱ 级切除患者的复发率是Simpson Ⅰ级切除患者的2倍。其研究的结论同样支持脑膜瘤切除程度与预后是密切相关的；而且预后分析表明，随着随访时间的延长，肿瘤不同切除程度对预后的影响越大。即使是对非典型脑膜瘤及间变性脑膜瘤，也建议行Simpson Ⅰ/Ⅱ 级切除。Durand等[19]对199例WHO Ⅱ级或WHO Ⅲ级脑膜瘤进行手术治疗后发现，在60岁以下患者中，Simpson Ⅰ级手术切除能明显提高患者生存率。国内也有一些研究的结果支持上述观点。殷尚炯等[20]对52例侵袭性脑膜瘤患者的研究显示，15例Simpson Ⅰ 级切除患者中，12例患者未见复发，仅有3例患者复发；而5例Simpson Ⅱ级切除患者中，有3例患者复发；10例Ⅲ级切除患者中，有8例患者复发。结果表明，Simpson Ⅰ级切除患者的肿瘤复发率明显低于Ⅱ级或以上切除的患者。李俊驹等[21]对89例非典型脑膜瘤患者的研究发现，尽管在非典型脑膜瘤肿瘤全切除患者与部分切除患者的中位无进展生存期(progression free survival，PFS)比较，差异无统计学意义；但全切除患者的总生存期(overall survival，OS)较部分切除患者的更长(P=0.021)。因此，对非典型脑膜瘤推荐积极地全切除肿瘤。基于以上分析，本研究在进行中颅窝底脑膜瘤切除中，仍然采取尽可能达到Simpson Ⅰ/Ⅱ级切除的原则，以防术后肿瘤复发。本研究在行中颅窝底脑膜瘤切除术时，采用额颞开颅预留额部游离骨膜瓣，用于彻底切除颅底硬膜时修补硬膜缺损。这样既能达到Simpson Ⅰ/Ⅱ级切除，同时又可有效预防术后发生脑脊液漏等并发症。本组患者均行颅底受累及硬膜的切除，同时又进行有效的缺损硬膜修补；术后只有2例患者发生了皮下积液，经抽吸+加压包扎后恢复良好。另外，本组患者中的1例患者由于肿瘤侵犯颞下窝，术中Simpson Ⅳ级切除；2年后肿瘤复发，进一步增大，再次行手术治疗。

本研究也有一些不足之处，病例数较少，且术后随访时间较短，仍不足以表明Simpson分级与颅底脑膜瘤复发及预后的关系。今后需要进一步增加临床治疗病例，进行严密观察及长时间随访。但根据国内外的文献报道，对中颅窝脑膜瘤的硬脑膜内肿瘤组织、硬膜及硬脑膜外受累及的颅底做大片切除，并行颅底重建术；以达到Simpson提倡的Ⅰ/Ⅱ级切除。因为以上文献报道的复发患者均为未行Simpson Ⅰ/Ⅱ级切除者。本研究对中颅窝底脑膜瘤一期进行颅底硬脑膜的切除，尽可能行SimpsonⅠ/Ⅱ级切除，切除后一期进行颅底重建，取得良好的疗效，表明这种手术方法是安全可行的。