血清脑钠肽水平与老年肺栓塞患者预后的相关性

王青松 张娜 齐翠翠

(1承德医学院附属医院，河北 承德 067000；2承德市滦平县医院)

肺栓塞是临床中常见的一种心血管疾病，主要因各种外源性或内源性栓子阻塞肺动脉血管及其分支诱发呼吸功能障碍及肺循环障碍等一系列的临床病理综合征，多发于老年群体，主要因老年患者机体各脏器功能及抵抗力下降，且多合并高血压、高脂血症等血管类疾病，因此患病风险增加〔1,2〕。肺栓塞发病初期临床表现多样，且病理生理过程也存在一定差异，病情严重者可直接因大面积栓塞导致心力衰竭或猝死，严重危及患者的生命安全〔3,4〕。因此，临床中有效评价老年肺栓塞患者发病后病情严重程度，及时进行针对性治疗，对改善预后尤为关键。但因肺栓塞发病后病情复杂多变，导致临床确诊难度较大，临床虽不断深入研究肺栓塞发生病理及诱因，但在肺栓塞病情及预后诊断方面仍存在欠缺，对肺栓塞患者早期急救治疗及不良预后的预防工作带来一定困难。近年来，血清脑钠肽逐渐被提出作为优化肺栓塞患者临床治疗的有效评价指标，血清脑钠肽主要由心室分泌的一种激素，具有舒张血管及利尿作用。相关研究指出，血清脑钠肽与心室功能障碍程度密切相关，但评价肺栓塞预后相关研究较少〔5,6〕。本研究分析血清脑钠肽水平与老年肺栓塞患者预后的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析承德医学院附属医院2016年1月至2018年12月老年肺栓塞患者97例完整临床资料，男62例，女35例；年龄60～88〔平均(72.64±10.12)〕岁。纳入标准：①符合《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》〔7〕中相关诊断标准；②血管成像(CTA)或灌注成像明确诊断为肺栓塞者；③研究终点的死亡时间为短期内3个月随访结果；④临床资料完整者。排除标准：①合并急性冠脉综合征及充血性心力衰竭者；②合并严重冠心病、慢性肾功能不全、肺动脉高压者；③出院后跟踪随访过程中失访者。本研究符合医院医学伦理委员会制定的相关标准。

1.2分组情况 复合终点事件标准：住院期间或出院30 d内发生全因性死亡、心源性休克、治疗方案升级改为溶栓、介入及外科手术治疗应用血管活性药物。根据97例患者是否发生复合终点事件进行分组，将未发生复合终点事件61例纳入A组，将发生复合终点事件36例(死亡5例、心源性休克6例，溶栓11例，采用血管活性药物14例)纳入B组。

1.3研究方法 设计一般情况调查表，仔细查阅患者病历资料，详细记录两组一般资料(性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、深静脉血栓史、吸烟史等)、右心功能不全、血浆肌钙蛋白、血清脑钠肽水平。(1)高血压：参照《中国高血压防治指南》〔8〕诊断标准：非同日静息状态下2次血压值即舒张压≥90 mmHg或收缩压≥140 mmHg；伴有高血压病史者，且长期服用降压药物者，血压检测<140/90 mmHg均诊断为高血压。(2)糖尿病：在本次发病前明确糖尿病史，参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔9〕诊断标准：具有典型症状“三多一少”，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；没有典型症状，仅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。(3)高脂血症：总胆固醇>5.17 mmol/L或血浆三酰甘油>2.3 mmol/L。(4)右心功能不全：采用床旁超声心动图检测患者心功能情况，检查过程中对患者右心室舒张末期内径、左心室舒张末期内径、三尖瓣反流速度及右心室运动情况进行测量，出现以下诊断标准中的任何2项则为右心功能不全：①右心室壁运动幅度<5 mm；②下腔静脉吸气过程中发生塌陷减弱，萎陷指数降低；③三尖瓣反流速度>2.8 m/s；④胸骨旁长轴切面RVED/LEVD>0.6或心尖四腔切面上RV/LV>0.9。(5)血浆肌钙蛋白：采集患者静脉血3 ml，采用德国罗氏诊断有限公司Cobas h 232测定，使用免疫分析法检测，检出限：0.1 ng/ml。(6)血清脑钠肽：抽取患者空腹静脉血3 ml，加入乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中并摇匀，加入Triage检测板中，采用美国Boisite公司Friage METER plus荧光免疫分析仪进行检测，检测试剂盒由石家庄洹众生物科技有限公司提供，检测值：0～100 pg/ml。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0统计分析软件进行t检验、χ2检验、采用Spearman方法进行相关性分析。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 两组性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、深静脉血栓史及吸烟史比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B组右心功能不全发生率及血浆肌钙蛋白水平均明显高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05；P<0.001)。见表1。

表1 两组一般资料比较〔n(%)〕

2.2两组血清脑钠肽水平比较 B组血清脑钠肽水平〔(576.35±102.34)pg/ml〕明显高于A组〔(452.11±76.58)pg/ml〕，差异有统计学意义(t=6.789，P=0.000)。

2.3血清脑钠肽与老年肺栓塞患者预后相关性 血清脑钠肽水平与老年肺栓塞患者预后呈负相关(r=-0.427，P=0.000)。

3 讨 论

肺栓塞病情严重程度的不同，治疗策略及预后也存在一定差异性，其中大部分患者收缩压正常及右心室功能正常情况下，仅需及时服用抗凝药物进行治疗，但病情迅速发生患者，常合并心室功能不全及低血压休克等严重并发生，更甚者发生死亡，急需进行溶栓、心肺复苏及气管插管等对症治疗〔10，11〕。因此，临床中早期正确评价肺栓塞病情危险程度，可为临床治疗提供依据，改善预后。目前，临床中主要依据心脏彩超检测获得右心功能不全信息，能够较准确地评估预后，但心脏超声检查仍具有一定局限性，诊断结果的准确性多依赖于临床检查者的经验，且针对急诊部门及基层医院，无法及时进行该项检查。且临床中对右心功能不全心脏彩超尚具有一定争议性，因此选择有效检测指标以客观评价预后已成为临床研究广泛的热点问题〔12〕。

随着临床研究不断深入，心脏生物学标志物血清脑钠肽及肌钙蛋白逐渐广泛应用于临床相关疾病的评价中，其中肌钙蛋白是公认的心肌损伤标志物，其水平增加能够微观反映心肌损伤，当肺栓塞发生时，右心室供氧失衡，导致心肌出现缺氧性损伤后坏死，使血浆肌钙蛋白水平增加。且当右心室压力快速升高挤压右冠状动脉，增加心肌损伤程度，提升肌钙蛋白水平〔13〕。本研究结果表明血清脑钠肽水平越高，老年肺栓塞患者复合终点不良事件风险越大，预后越差。分析其原因为血清脑钠肽是一种由心脏分泌的多肽类物质，主要由32个氨基酸组成，具有利尿扩血管作用，且对肾素-血管紧张素-醛固酮系统起到一定拮抗作用〔14〕。血浆中脑钠肽合成与分泌主要在心室肌细胞中完成，而心室肌细胞主要依赖于室壁张力与心室负荷，在正常心室细胞内储存脑钠肽前体量较少，当心室肌细胞发生改变后，会促进脑钠肽合成及分泌，若心室负荷量增加，使室壁张力增加，导致心室及细胞大量分泌脑钠肽，造成血清中脑钠肽分泌，因此血清脑钠肽水平与心室张力密切相关〔15，16〕。肺栓塞发生后血清脑钠肽水平增加机制主要为以下几点：①肺栓塞发生后，肺动脉会出现不同程度机械性阻塞，导致心室压力骤然升高，增加右心室负荷量，促进右心室扩张，继而促进脑钠肽合成；②肺栓塞发生后，会影响肺循环血流动力学稳定，导致心肌内压力短时间迅速升高，继而间接性促进脑钠肽的合成与分泌；③肺动脉栓塞发生后，会迅速增加心室压力，增加心室扩张速度，进一步促进脑钠肽合成，提高脑钠肽水平〔17，18〕。因此，血清脑钠肽水平越高，则表明心肌损伤越严重，肺栓塞程度越严重。因此临床中针对老年肺动脉栓塞患者血清脑钠肽含量迅速升高，则需及时对各类复合终点不良事件进行预防，并积极实施针对性治疗，及时控制病情，降低不良预后发生风险。本研究仍具有一定不足，如研究样本量较少，在一定程度上降低研究数据可信度，且本研究中未对患者治疗期间血清脑钠肽水平进行评价，日后应增加研究样本量，作进一步分析，以提高研究数据可信性。