精益管理在手术室管理中的研究进展

宣炜嘉

手术室是医院的重要保障及核心部门，是外科系统运转的枢纽，手术室建设成本高，医疗资源密集[1]。如何高效利用手术室资源、有效运转手术室有限的人力与物力资源及提高手术间使用效率、降低手术室的运营成本，成为手术室乃至医院管理工作重点关注问题。研究表明，手术室存在患者周转较慢、流程不健全、信息化建设有待进一步提高等各种问题，极大地影响了手术室的工作效率[2]。本文对国内外手术室精益护理管理的研究现状进行综述。

1 精益医疗概念的提出

精益护理管理是一种有效的新型护理管理模式，可以促使物品得到规格化管理，事件流程得到明确，并能够规范管理人员，对于操作流程和岗位规范要求有着清晰的定义[3]。2001年，Scalise提出在医院的医疗运作中运用六西格玛方法来提高质量，这是首次将精益思想运用到医疗行业中[4]。

2 精益管理的实施方案及步骤

遵照精益六西格玛的DMAIC方案，从定义、测量、分析、改进四个方面对实施方案、步骤进行综述分析[5]。(1)确定精益医疗项目：在医院现有医疗资源的条件下，为了更好的满足患者的目标需求，选好医疗服务管理中无法实现患者愿望的问题，结合医院战略目标，对精益管理的项目及范围进行确定。同时,构建由护理管理小组以及义务工作者组成的跨部门、高效、创新的项目实施小组，其既能够保障护理管理的顺利进行,也为护理人员提供知识交流平台。(2)明确流程：实施小组了解项目的具体流程，为患者诊疗服务管理的核心流程构建提供依据，同时观察核心细节对实际的诊疗步骤、流程等进行制定。通过结构图的方式将每项工作从开始到完成结束绘制成价值流图，并初步的找寻项目实施流程中提升医疗质量、保障医疗安全的以及控制病种费用等环节，及时的对其进行调整。(3)识别价值流图：依据精益管理中质量缺陷、服务等待时间长、流程复杂多余、过度医疗等浪费形式问题，采用多种方法对其进一步分析测算，找寻价值流程影响的关键性因素，明确出现问题的本质原因，识别出能够为患者带来的增值服务活动。(4)精益管理：针对发现的问题提出医疗服务过程中由于流程、环节等问题出现，使患者治疗时间长、临床路径不合理等造成的医用服务浪费。通过精益管理5S法，从整理、整顿、清扫、清洁、素养方面，选择最佳改进策略。(5)控制:当医疗服务持续改进实施效果与管理预期相似时，需要将医疗服务管理过程规范化、标准化，构建提升医疗服务质量的目标。与此同时，对开展的精益医疗管理项目进行持续监控，监控采用PDCA循环管理方式。通过计划、实施、检查、行动四个阶段对实施精益护理管理的项目进行质量改进。

3 精益管理在医疗中的应用进展

3.1 发展阶段

精益医疗的发展过程经历了三个阶段：(1)2001～2005 年， 精益理论在医院领域的提出及初步应用。(2)2006～ 2011年，精益理论在医疗领域的全面应用。(3)2011年后，精益医疗的不断完善和精益技术与其他技术的综合应用。

3.2 国内外医疗精益管理现状

2003年Long JC[6]最早将精益理论引入医疗领域。精益管理引入医疗行业后，一大批精益管理的理念被应用于医院管理的各方面[7]。随着国内医疗技术的发展，带动精益理论及方法不断形成一个系统体系并持续丰富。国外的医疗精益理论主要应用于急诊、手术室、设备管理及财务管理等方面[8]。2010年后我国关于精益管理的研究相对较多。以某医院作为研究对象，对院内问题进行总结，并绘制价值流图。并将研究数据进行统计分析，结果显示，精益管理能够显著提升手术室护理的水平，提升资源的利用效率。同时,该研究结果还显示，以妇产科为研究对象，实施精益管理后，医院平均住院周期显著缩短[9]。表明精益管理的应用效果较为显著，是护理管理中必不或缺的一部分。

4 精益管理在手术室护理管理中的应用

4.1 在手术室流程优化与管理中应用

ParkNicollet健康服务机构在精益思想下改善流程， 减少了手术室每月4万余件器械处理，利润增长了 750万美元[10]。采用精益管理工具，优化服务流程，有效缩短了患者等候时间，提高了满意率[11]。主要包括：(1)保证第一台手术准时开台。通过优化医生查房时间、手术物品准备时间、接患者时间、手术麻醉时间等各流程，保证首台手术准时开台[12]。(2)保证接台手术的手术效率。做好接台手术的衔接工作，可以缩短整体手术时间，提高单个手术间的利用效率[13]。在运用精益管理过程中，通过不同的流程优化，能够减少手术室周转时间，空房间时间从37min减少至14min，每日估计有19500美元的投资回报[14]。 对接台手术精益化管理，需要多环节相互配合，包括术后患者复苏、 患者接送、麻醉准备、终末消毒等。可以建立麻醉后恢复室(PACU)，麻醉后待复苏患者进行集中管理；做到麻醉和护理术前访视率达100%；对接送患者的护理人员进行培训，准确安全地将患者接至手术室和送至病房；适当增加工勤人员，对工勤人员进行上岗培训,提高终末消毒效率。

4.2 在仪器设备中的应用

手术室的空间和医院的资源均是有限的，仪器设备在手术室必须做到物尽其用，资源共享[15]。精益管理是通过各种管理手段将管理工作的每一个环节做到精确化，提高工作的效率[16]。对手术室的仪器设备进行精益管理，对设备分类管理，固定放置；标示清晰，术后及时归还原位；使用后完整记录，手术室人员对仪器设备的使用与维护方面信息可以一目了然[17]；设立专科组长，组织培训和学习，对设备做到规范使用，精准维护，细节管理，使精益管理的效率得到最大化发挥。

4.3 在信息化建设中应用

手术室管理逐渐向信息化、智能化的管理模式发展，信息管理被广泛应用，提高了手术室的运行效率[18]。使信息化建设灵活应用于手术室工作中，包括对手术时间进行预估，精确手术排台；整合资讯，建设手术室控台系统二大方面，从而提高手术室利用率和效率。 使用机器学习和人工智能为提升手术室利用率的一种创新方式。通过利用可用的患者人口统计数据、手术流程和通过电子健康记录提供的医院后勤，机器学习算法可以将总体调度不准确率降低70%[19]。正确的手术时间预估，可以更精确手术排台，从而提高手术间使用率。整合资讯的理念是以病人为中心的整合，建设完善的手术室控台系统，即时更新手术信息，结合患者手术流程提供患者动态，提升患者安全。在手术过程的不同路径阶段，有必要定位和识别需要跟踪的患者角色动态，以便进一步提高准确性、安全性和手术流程[20]。

4.4 精益管理的应用途径

精益管理作为目前的管理方案，将其融入到科室护理管理中能够显著提升护理质量，全面深化实现优质护理服务。通过精益护理手段能够让护理工作变得及时、有效[21]。(1)扁平化管理：依据护理人员现状及班次运行的实际情况，可以采取扁平化配置管理，设置护理组长、治疗护士以及总带教护士。应明确护士之间的责任与权限。总带教护士由护士长领衔，每月制定相应的计划，并将管理职能确认。办公室护士主要协助护士长对患者进行统一的管理。治疗室护士负责药品的配置及相关手术器械的准备工作。通过扁平化的管理模式能够让护士长对手术室各项工作全面负责，让每个人都能够各司其职、各安其则。(2)标准化流程：在管理流程的基础上，对护理管理流程进行相应的优化及改造。突出标准化以及可追溯性，依据《手术室考核制度》《手术室值班管理》的规定，将每一项护理管理制度都在可操作性的基础上进行细节标准化，突出精益管理的理念。(3)可视化操作：可视化护理管理模式要贯穿术前、术中以及术后三个阶段。在该过程中，可以将管理要求通过展板、贴士等方式将其具体化。分别张贴在手术室护理通道、治疗等位置。让护理人员了解护理流程及工作要点，让每项工作都能够很好地落实。(4)闭环化过程：护士长对管理操作的每个环节都进行监控，及时了解问题，发现问题，针对性提出解决方案，并将问题通过公告的形式告知每个环节，让护理人员能够找寻自身的不足，落实具体责任，修改管理操作的问题。(5)可溯化记录：追溯环节是护理工作的要点，护士长要依据每个管理的特点，构建追溯记录，让每个环节都有记录，在后期能够及时的翻看记录，总结记录，规避管理过程中的问题。从而实现环节可追溯化管理，进而实现精益管理的价值[22]。

5 展望与建议

精益管理是一套有效的医疗管理模式，在国内外已被广泛应用，且效果良好。如何让精益管理更好地应用于手术室，需要不断探索，精益求精。我们要“以人为本”，激发护理人员的内在潜力，调动护理人员的积极性、创新性，提升护理品质，提高手术室工作效率。(1) 坚持“以人为本”的理念:在实施精益护理的过程中，优化手术室各环节，精确、高效的满足手术患者的需求。(2)因地制宜的选择适合自己的精益护理管理模式:我国各医院手术室都有自己的特点及工作背景，在实施精益管理时要根据医院特点，制定不同的实施方案来保证符合本手术室的工作流程。(3)各部门通力协作:在手术室管理中强调多部门协作， 改进硬件设施、完善围手术期流程、优化人员管理、全方位落实后勤保障等精益化管理手段的应用。可提高首台准点开台率，缩短接台时间，提高手术室工作效率，同时也提高患者及医生对手术室护理工作的满意度。(4)加强人才培养:手术室护理人员专科化越来越成为一种必然趋势，它督促护理人员需要掌握更多的理论知识，了解国内外手术新进展，从而发展为更专业化、多能化的护理团队[21]。重视人才培养，才能紧跟不断发展的变化。(5)构建评估体系:在实施精益管理的同时，还应对检测的数据进行统计学分析，明确管理的影响因素，确定改进措施并实施相关测试。同时，还应该构建标准化的考核管理体系，采用控制方法固化改进方案，让精益管理完成既有目标，实现成效管理。精益管理核心是节约成本、减少浪费、确保患者安全，因此必须达到时间流程化、人员规范化、物品规格化、岗位清晰、操作规范、分工明确，以形成有效管理。手术室为需要多人员、多部门协作的科室，护理流程较多、护理难度较大，不仅需要保证护理质量，同时需保证患者生命安全，并与医院整体医疗水平、医疗安全紧密联系。在对手术室管理中，手术室基础质量、终末质量管理、环节质量引入工作流程，将质量标准统一化，在手术室开展精益管理，探求优化手术室流程，可以提高手术室利用效率和手术品质，保证手术安全进行，最终保障患者权益，促进患者快速康复。