PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂对KRAS突变晚期NSCLC的疗效及安全性分析

谢建连，李瑾昱，刘哲峰

1解放军医学院，北京 100853；2解放军总医院第一医学中心 肿瘤内科，北京 100853

肺癌是世界范围内导致癌症相关死亡的首位病因[1]。非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)是最主要的病理类型，占所有肺癌的80% ～ 85%，大部分患者在确诊时即为局部晚期或已发生远处转移[2]。近年来，基于驱动基因(如EGFR突变或ALK融合)的分子检测以及小分子酪氨酸激酶抑制剂的研发，使得晚期NSCLC的内科治疗不再局限于细胞毒性药物。Kristen鼠肉瘤致癌基因(kirsten rat sarcoma viral oncogene，KRAS)突变是最常见的肺癌驱动基因变异之一，见于25% ～30%的NSCLC患者[3-4]。KRAS基因编码肿瘤发生发展中的关键信号蛋白，是促进肿瘤细胞生长、存活和转移扩散的重要介质。然而，迄今为止，尚无有效针对KRAS变异的靶向治疗药物。以程序性死亡受体-1或其配体-1(programmed cell death-1/ligand-1，PD-1/PD-L1)为代表的免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors，ICIs)改善了晚期肿瘤患者的生存预后，但对驱动基因阳性NSCLC患者的疗效尚不明确[5]。本研究拟回顾性分析真实世界中PD-1/PD-L1检查点抑制剂对KRAS突变NSCLC患者的疗效及安全性，为临床决策提供参考。

资料和方法

1 资料 收集2015年10月- 2019年10月于解放军总医院第一医学中心就诊且接受PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗的晚期NSCLC患者资料。纳入标准：1)组织学或细胞学确诊为NSCLC，第8版国际肺癌TNM分期为ⅢB或Ⅳ期；2)2015年10月-2019年10月曾接受过PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗且疗效可评价；3)预计生存期超过3个月；4)曾进行ARMS-PCR法或二代测序基因检测，KRAS基因突变状态明确。排除标准：1)缺乏明确的病理诊断结果；2)接受PD-1/PD-L1单抗联合治疗方案；3)无KRAS突变状态等分子检测信息。从医疗电子记录中采集患者的年龄、性别、吸烟史、ECOG体力评分、组织学类型、临床分期、转移灶、基因变异情况、PD-L1表达水平及PD-1/PD-L1单抗的治疗线数等基本特征和临床记录。

2 分组及治疗 根据患者的基因检测结果，2015年10月- 2019年10月就诊的患者中，携带KRAS突变者纳入KRAS突变组，2017年10月-2018年10月的KRAS及其他驱动基因阴性患者纳入KRAS野生组。入组患者接受纳武利尤单抗或帕博利珠单抗治疗，具体用药方案：1)纳武利尤单抗[生产厂家：百时美-施贵宝(Bristol-Myers)公司]：治疗剂量为3 mg/kg，每2周1次静脉注射，每次持续60 min，4周为1个治疗周期，每8周进行1次疗效评价，直至患者不可耐受或出现疾病进展；2)帕博利珠单抗[生产厂家：默沙东(MSD)公司]：治疗剂量为2 mg/kg，静脉输注30 min以上，每3周给药1次，3周为1个治疗周期，每6周进行1次疗效评价，直至患者不可耐受或出现疾病进展。

3 疗效和不良反应评价 患者接受PD-1/PD-L1单抗治疗前及每2个治疗周期进行影像学检查，根据实体瘤疗效评价标准(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST)1.1版进行疗效评价：完全缓解(complete response，CR)、部分缓解(partial response，PR)、疾病稳定 (stable disease，SD)和疾病进展(progressive disease，PD)。客观缓解率(objective response rate，ORR)定义为 (CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)×100%；疾病控制率(disease control rate，DCR)定义为(CR+PR+SD)/(CR+PR+SD+PD)×100%。无进展生存期(progression free survival，PFS)定义为患者免疫治疗开始至疾病进展或死亡的时间间隔；总生存期(overall survival，OS)定义为患者免疫治疗开始至任何原因导致的死亡的时间。失访或随访截止仍未发生病情进展或尚存活的患者分别进行PFS或OS数据的删失处理。不良事件的评价采用不良反应术语标准(Common Terminology Criteria Adverse Events，CTCAE)4.0版。

4 统计学分析 采用SPSS25.0进行统计学分析。分类变量以频数和百分比表示，连续变量以中位数和范围表示，组间的比较采用χ2检验或Wilcoxon秩和检验。通过Kaplan-Meier生存曲线法和log-rank检验进行生存分析。检验水准为双侧α=0.05。

结 果

1 两组基线资料比较 本研究共纳入KRAS突变型NSCLC患者28例，KRAS野生型NSCLC患者30例。两组年龄、性别、吸烟史、ECOG评分、TNM分期、脑转移、肝转移、PD-L1表达水平和ICIs治疗线数等基线特征均衡可比，差异无统计学意义(P＞0.05)。KRAS突变组中的腺癌患者显著多于野生组(P=0.001)。见表1。

表1 两组晚期NSLCC患者PD-1/PD-L1免疫治疗基线特征比较 (n, %)Tab. 1 Baseline characteristics of advanced NSCLC patients at initiation of PD-1/PD-L1 immunotherapy (n, %)

2 两组近期疗效比较 KRAS突变组中，PR 7例(25.0%)，SD 11例 (39.3%)，ORR 为 25.0%，DCR为64.3%；KRAS野生组中，PR 6例(20.0%)，SD 13例 (43.3%)，ORR为 20.0%，DCR为 63.3%。KRAS突变组的ORR及DCR均略高于KRAS野生组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

3 两组生存情况比较 截至2020年1月，KRAS突变组中位随访时间为20.70个月(95%CI：6.20 ～35.20)，野生组为 23.62 个月 (95%CI：22.42 ～ 24.83)，共有46例患者发生疾病进展，33例死亡。KRAS突变组的中位PFS为5.85个月(95%CI：0.00 ～12.26)， 中 位 OS 为 17.68 个 月 (95%CI：13.44 ～21.91)；KRAS野生组的中位PFS为6.74个月(95%CI：3.79 ～ 9.68)(P=0.337)，中位 OS 为 15.70 个月(95%CI：2.66 ～ 28.75)(P=0.762)，两组生存期差异无统计学意义。见图1、图2。

表2 两组近期疗效比较 (n, %)Tab.2 Comparison of short-term ef fi cacy between the two groups (n, %)

图1 两组PFS的Kaplan-Meier生存曲线比较Fig. 1 Kaplan-Meier survival curves illustrating PFS of the two groups

图2 两组OS的Kaplan-Meier生存曲线比较Fig. 2 Kaplan-Meier survival curves illustrating OS of the two groups

4 两组不良反应比较 两组免疫治疗相关不良反应 (immune-related adverse events，irAEs)谱相似，主要表现为乏力、皮疹、骨髓抑制、间质性肺炎、免疫性肝炎、免疫性结肠炎、肾功能不全和甲状腺功能减低，KRAS突变组和KRAS野生组任意级别不良事件发生率为60.7%和56.7%(P=0.754)，3 ～ 4级不良反应的发生率为10.7%和6.7%(P=0.665)，无致死性不良反应事件发生，患者耐受性及安全性良好。见表3。

表3 两组不良反应比较(n, %)Tab. 3 Comparison of adverse events between the two groups (n, %)

讨 论

KRAS突变型晚期NSCLC的内科治疗是肺癌领域的热点和难点问题。本研究利用单中心的真实世界数据，分析了KRAS突变型NSCLC患者接受ICIs单药方案的疗效及安全性，为KRAS突变患者免疫治疗方案的制订提供了临床证据。结果表明，KRAS突变型与KRAS野生型NSCLC患者的ICIs疗效及不良反应事件的差异均无统计学意义。

ICIs通过重新激活患者体内的T细胞抗肿瘤免疫活性，丰富了恶性肿瘤临床治疗策略，提高了晚期患者的生存及生活质量。然而，对于PD-1/PD-L1抑制剂在驱动基因突变患者中的疗效、治疗时序、用药方案、预测因子等问题尚未形成明确共识。一项纳入3 025例晚期NSCLC患者的Meta分析探索了EGFR、KRAS分子特征与ICIs疗效的相关性，结果表明二线ICIs单药方案相比于多西他赛的疗效优势仅局限于EGFR野生型(HR=0.67；95%CI：0.60 ～ 0.75)或 KRAS突变型(HR=0.65；95%CI：0.44 ～ 0.97)的 NSCLC 患者[6]。除了临床试验的亚组分析，多中心回顾性研究也得出了类似的结论。一项试验回顾性纳入了24个中心551例驱动基因变异(KRAS、EGFR、BRAF、MET、HER2、ALK、RET、ROS1)且接受过 ICIs治疗的NSCLC患者，其中KRAS(n=271)突变亚组的疗效显著优于其他基因变异亚组(ORR：26%vs12.7%)[7]。肿瘤微环境的炎症表型(PD-L1表达升高、CD8+T细胞浸润增加)可能是促使KRAS突变产生区别于其他驱动基因变异的ICIs疗效优势的潜在机制[8]。因此我们拟进一步探讨相比于KRAS野生型患者，KRAS突变型患者的ICIs疗效优势是否仍然存在。既往的单中心真实世界的数据表明，ICIs对KRAS突变型及野生型NSCLC患者的疗效无统计学差异，与本中心的研究结果一致，KRAS突变状态不是ICIs疗效的潜在影响因素[9-12]。

KRAS突变是富含异质性、不均一性的复杂生物学事件。KRAS突变包括颠换突变和转移突变两种类型，其中97%为G12、G13和Q61突变，不同的突变亚型参与介导不同的信号通路[13]。一项纳入286例KRAS突变患者的研究描述了主要突变 亚 型 (G12A、G12C、G12D、G12V、G13C)的ICIs疗效差异，结果显示KRAS突变亚型与ICIs治疗的应答率无显著性相关(P=0.99)[9]。上述回顾性试验也进一步对比了271例KRAS突变患者中KRAS颠换突变与转移突变、C12C突变与其他突变亚型的中位PFS差异，同样未发现统计学差异(P=0.269；P=0.470)[7]。此外，Skoulidis等[14]综合基因组、转录组及蛋白质组数据对KRAS突变肺腺癌这一异质实体进行了细分，根据伴随基因的变异情况，KRAS突变肺腺癌可划分为3个主要亚组：KL亚组(合并STK11/LKB1突变)，KP亚组(合并TP53突变)及KC亚组(合并CDKN2A/B失活)。各亚组具有独特的生物学特征、免疫谱及治疗敏感度。因此，研究者进一步探索了KRAS突变亚组间的ICIs的敏感度差异，结果提示KL亚组的客观缓解率及预后生存均显著劣于其他亚组，STK11/LKB1合并KRAS突变可能是ICIs治疗的原发耐药预测因子[15]。相反，Dong等[16]的研究表明KP亚组的肿瘤具有显著高水平的PD-L1表达及PD-L1+/CD8+细胞的浸润且对抗PD-1抑制剂具有更佳的敏感度[16]。由于本研究中部分患者仅采用ARMS-PCR法检测了EGFR、ALK、KRAS、MET、RET、ROS1等肺癌常见基因的变异情况，因此我们并未深入分析KRAS突变肺癌伴随不同合并突变亚组的ICIs疗效差异，这是本研究的局限性之一。此外，由回顾性分析的本质所导致的偏倚、患者样本量较小等不足也是在解读本研究结果时需要考虑的因素。

既往针对KRAS靶点的抑制剂研发主要聚焦于其下游信号通路RAF-MEK-ERK(MAPK)和PI3K-AKT-mTOR途径的抑制，但相关的靶向药物(Selumetinib，BKM120等)疗效仍有限。近期，一项Ⅰ期临床研究表明小分子抑制剂AMG 510对KRAS G12C突变的肿瘤显示出了良好的抗肿瘤活性和耐受性，介导持续的肿瘤缩退[17]。并且，AMG 510对肿瘤微环境具有重塑作用，可诱导CD8+T细胞的浸润增加和干扰素信号的传导，与抗PD-1抑制剂在动物体内具有协同抗肿瘤作用[18]。本研究通过对比ICIs对KRAS突变型与野生型NSCLC患者的疗效差异，发现KRAS突变状态对ICIs的疗效无显著性影响，即KRAS既不是ICIs疗效的阴性预测标志物也不是阳性标志物。因此，ICIs对KRAS G12C突变NSCLC的疗效有望通过ICIs协同AMG 510的联合治疗策略获得改善，相关的临床试验正在进行中(NCT04185883)[19]。

综上，通过分析比较临床实际中ICIs对于KRAS突变型和野生型晚期NSCLC患者的疗效和毒性，我们发现，对于KRAS突变的晚期NSCLC患者，PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂是有效且安全的治疗选择。此外，优化KRAS突变患者的临床结局，ICIs与靶向治疗或化疗的联合可能是具有前景的治疗方式。