高血压脑出血不同手术治疗方式临床研究

辛志成，蒋超超，苏强，章元，胡夷，施顺孝

中国人民解放军第72集团军医院神经外二科，浙江湖州 313000

高血压脑出血（HICH）是由于高血压而引起的患者脑出血，该病有发病率高、病死率高、致残率高等特点，中等量高血压基底节区脑出血是指因高血压病导致的脑实质内和或脑室内自发性出血，又称脑溢血或出血性卒中，是高血压病重的并发症之一，主要危害中老年人，具有发病率高，病情进展快，致死率和致残率高等特点。脑出血已经成为全世界范围内致死、致残的最重要病因之一，据相关数据预测[1-2]，其发病率有上升趋势。同时在我国广大基层医院对于该病的诊治，尤其是手术治疗较国际先进水平有较大差距，因此在我国的防治形势不容乐观。外科手术治疗对挽救危重患者生命十分重要，但手术方式的不同对结果有影响。随着医疗技术的不断发展，在治疗HICH的外科手术方式上有了多种选择的机会。为了探究这3种手术方式对患者的临床治疗效果和各自的优缺点，使用这3种手术方式对该院在2014年6月—2019年6月期间收治的123例患者进行了临床治疗，治疗效果明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究对象选自该院收治的123例高血压脑出血患者，依据不同患者采用3种不同的外科手术方式进行治疗，具体患者资料如下。

大骨瓣开颅血肿清除术：共67例，其中男性46例，女性 21 例；年龄 42～76 岁，平均年龄(61.7±1.9)岁；术前意识状态分级：I级 0例，II级 2例，III级 11例，IV级 37例，V级17例；头颅CT提示基底节出血49例，其中破入脑室系统26例，皮层下出血18例；血肿量＞60 mL 51例，≤60 mL 16例；中线结构移位≤10 mm 11例，＞10 mm 56例；术前一侧瞳孔散大34例，双侧瞳孔散大15例。

小骨窗开颅血肿清除术：共19例，其中男性11例，女性 8 例；年龄 38～83 岁，平均年龄(64.3±1.8)岁；术前意识状态分级：I级0例，II级3例，III级9例，IV级5例，V级2例；头颅CT提示基底节出血17例，其中破入脑室系统7例，皮层下出血2例；血肿量＞60 mL 6例，≤60 mL 13例；中线结构移位≤10 mm 10例，＞10 mm 9例；术前一侧瞳孔散大5例，双侧瞳孔散大2例。

钻孔血肿抽吸引流术：共37例，其中男性31例，女性6例；年龄 53～89岁，平均年龄(73.2±1.1)岁；术前意识状态分级：I级1例，II级 2例，III级24例，IV 级 9例，V 级1例；头颅CT提示基底节出血29例，其中破入脑室系统11例，皮层下出血8例；血肿量＞60 mL 8例，≤60 mL 29例；中线结构移位≤10 mm 24例，＞10 mm 13例；术前一侧瞳孔散大9例，双侧瞳孔散大1例。

3组患者性别、年龄、术前意识状态分级、CT结果、瞳孔扩散情况一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

所有患者均经颅脑CT确诊脑出血 （脑干出血者除外），具有高血压病史，发病至手术时间在72 h内，幕上血肿量＞30 mL，排除有明确证据显示出血是由于颅内动脉瘤、动静脉畸形、脑外伤或肿瘤卒中所致者。研究前于该院伦理委员会报备，患者或（和）其家属知晓研究内容，签署知情同意书。

1.3 方法

大骨瓣开颅血肿清除术：患者取仰卧位，略微抬高头部，常规消毒铺巾并使用双托盘盖盘形成无菌区，根据患者情况选择合适的吸引器头，固定吸引器并连接电刀和双极电凝。弧形切开皮肤、皮下、腱膜等，止血钳止血，助手辅助术者固定并牵开止血瓣，切开并剥离骨膜后连接铣头刀开始锯骨瓣，锯骨瓣期间持续使用注射器滴注生理盐水，撬开骨瓣并用湿纱布包裹。创面止血，冲洗切口，保护手术野，递脑膜钩提起脑膜，脑膜剪扩大，脑膜镊夹棉片拭血，使用双极电凝止血，脑棉片及明胶海棉交替止血，血肿清除无出血后，用普通止血纱布止血，清点棉片、缝针数目（如需使用硬脑膜补片，问清楚大小规格，巡回护士于冰箱内拿出，洗手护士应用生理盐水清洗硬脑膜补片后方可使用），常规设置引流管并缝合，纱布敷贴并采用弹性绷带包扎。

小骨窗开颅血肿清除术：患者取仰卧位，全身麻醉后气管插管，利用影像学设备定位患者血肿后在血肿层面上做切口，依次切开皮肤、皮下、腱膜等直至切开骨膜，使血肿暴露。直视下清除血肿，清除完毕后进行缝合。

钻孔血肿抽吸引流术：影像学技术辅助下标记患者血肿附近没有大血管通过的亚区，确定穿刺方向和穿刺距离。手术时患者取仰卧位，局部麻醉，电凝切开脑膜，颅骨钻钻孔，术者缓慢地将引流管置入预定靶区，到位后将针芯拔出，缓慢抽吸血肿，固定引流管并注入尿激酶，逐步清除血肿。引流1次/d，10 000 U/次，每次引流结束后夹管1 h并进行CT检查，确认引流结果。

1.4 评价标准

血肿量采用多田公式计算，预后评估按照日常生活能力分级法(ADL)[3]。

1.5 统计方法

该次研究采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后3个月按照日常生活能力分级法（ADL）评估治疗结果，通过大骨瓣开颅血肿清除术67例患者≤III级为58.2%，通过小骨窗开颅血肿清除术29例患者≤III级为82.8%，通过钻孔血肿抽吸引流术39例患者≤III级56.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）,见表 1。

3 讨论

脑出血造成脑组织的撕裂破坏，产生占位效应造成血肿周边缺血，从而形成原发性损伤[4]。另外，血肿在凝结及液化分解过程中释放的毒性物质，对血肿周边脑组织造成继发性损伤[5]。高血压脑出血外科治疗的主要目的是消除血肿，使血肿体积位于容量/压力关系曲线的临界点以下[6]。尽管目前的随机对照研究仍未表明高血压脑出血的外科手术治疗优于内科治疗，分析可能是由于入选外科手术治疗的患者病情相对较重所致[7]。目前常用的外科手术方式主要有大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸引流术，每一种手术方式均有其优缺点，应提倡个体化：即根据血肿大小、部位、年龄、全身状况、患者家庭经济情况以及术者对每种方式掌握的熟练程度来决定采用何种手术方式，不必拘泥于一种方式[8-10]。

表1 术后3个月ADL预后评价表[n(%)]Table 1 ADL prognosis evaluation table 3 months after operation[n(%)]

研究结果显示，实施大骨瓣开颅血肿清除术治疗的患者，术后3个月ADL≤III级为58.2%，≤IV为77.6%；实施小骨窗开颅血肿清除术治疗的患者，术后3个月ADL≤III为82.8%，≤IV为93.1%；实施钻孔血肿抽吸引流术治疗的患者，术后3个月ADL≤III为56.4%，≤IV为76.9%。3种手术方式都具有较好的治疗效果，但是采用小骨窗开颅血肿清除术的治疗效率比其他两种要更好 (P＜0.05)。刘光晃等[11]在其发表的论文中，240例接受开颅手术治疗的脑出血患者,随机分为对照组与治疗组。治疗组患者采取小骨窗开颅血肿清除术治疗,对照组患者采取传统大骨瓣开颅手术治疗。比较两组患者的血肿消除率及治疗效果。结果对照组患者的血肿消除率为 (75.32±4.47)%,治疗组患者的血肿消除率为(91.03±6.22)%,小骨窗开颅血肿清除术用于治疗脑出血患者,能够有效清除血肿,降低患者手术风险,避免患者神经损伤,增强预后,值得进一步研究(P＜0.05)。何晓云[12]在其发表的论文中选择高血压脑出血患者共；分别采用大骨瓣开颅血肿清除术（A组,42例）、小骨窗显微血肿清除术（B组,32例）、钻孔血肿抽吸引流术（C组,34例）,对比观察治疗结果。结果A组手术时间、术中出血量、住院时间均显著高于B组和C组（P＜0.05）。A组患者肺部感染、应激性溃疡、肾衰竭发生率显著高于B组和C组（P＜0.05）。B、C组术后2周GOS评分为优的患者比率显著高于A组,A组在术后2周GOS评分为差的患者比率显著高于B、C组（P＜0.05）。3组术后6个月ADL评分中C组总有效率最高,显著高于A组和B组（P＜0.05）。结论与大骨瓣开颅血肿清除术和钻孔血肿抽吸引流术相比,小骨窗显微血肿清除术与钻孔血肿抽吸引流术治疗高血压脑出血患者效果更好,并发症少,预后更佳,值得临床应用。该组数据与相关研究报道数据基本一致，具有可信度。

根据该次研究结果和研究过程，大骨瓣开颅血肿清除术对术前已发生脑疝和/或年齡较轻的患者 （颅内代偿空间有限）有其不可替代的优势。所谓的“微创”应该主要指脑组织的“微创”，骨窗可适当扩大，但脑皮层造瘘口不一定很大（或最好经外侧裂），既利于术中暴露，又便于术后充分减压。特别需要避免一味追求头皮切口或骨窗小，术中暴露不满意，反复牵拉脑组织以及术后减压不充分，致颅内压未有效缓解而导致脑损伤更加严重[13]。

小骨窗血肿清除术充分利用自然解剖间隙和有限空间，减少不必要的结构暴露或破坏，应用精湛的显微手术技术，以最小的创伤取得最好的手术效果。该手术方式要求术者必须具备丰富的显微手术经验，扎实的显微手术基本功，同时较适用于病灶位置相对较浅以及无脑疝的患者。

钻孔血肿抽吸引流术优点主要是操作简便，避免全身麻醉，费用相对较少，特别适用于全身状况较差，难以耐受全身麻醉，高龄及有多种基础疾病者；部分出血量不大，意识清醒的患者可促进功能恢复[14-15]。因为对于高龄患者，其颅内代偿空间较宽裕，并不需要彻底清除血肿，有时置管后引流出部分血肿就可有效缓解其颅内压，而全身麻醉以及其自身的各种基础疾病反而对其威胁更大[16]。但该方式最大的缺点是如发生再次出血，往往因止血困难而导致严重后果。

综上所述，高血压脑出血是临床常见病和多发病，3种手术方式各有其相对的适应证，应根据病情变化选择相应的手术方式。