健康妊娠期女性血栓弹力图参考范围的初步建立

王妮娜

阳光融和医院输血科，山东潍坊 261000

正常情况下，人体的凝血和纤溶系统处于动态平衡状态。而妊娠期血液中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，血浆纤维蛋白原含量比非孕妇女约增加50%，于妊娠末期可达4～5 g/L（非妊娠妇女约为 3 g/L）[1]，故血液处于高凝状态。目前临床广泛使用的评估凝血状态的实验室指标有血小板计数、血浆凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原、国际标准化比值，他们反映的都是凝血系统中某个单一的途径，无法反映血液整体凝血功能状态。血栓弹力图（TEG）实验是1948年由德国人Hartert发明的一种通过采集全血样本，采用物理和化学的方法测定凝血功能的方法。血栓弹力图模拟体内凝血全过程，能更好地反映血液凝固动态变化。但是血栓弹力图参考范围为设备及试剂厂家提供，没有专门针对妊娠期妇女特殊生理状态下的参考范围，因此该文通过回顾性分析某院2018年5月—2019年6月检测的294名健康妊娠期女性的血栓弹力图数据，建立健康妊娠期女性的血栓弹力图参考范围，为临床产检提供合理的诊断依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取某院检测的294名健康妊娠期女性，年龄（29.38±4.54）岁的血栓弹力图数据，其中早孕期女性（＜13周）78 名，中孕期女性（13～28 周）47 名，晚孕期女性（≥29周）169名。选择同期健康体检成年非孕女性40名作为对照组，年龄（31.78±5.40）岁。健康妊娠期女性指孕期未服用抗血小板或抗凝药物、近期无外伤或输血史、无反复流产病史、无妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等。对照组女性均为非经期体检。

1.2 方法

仪器与试剂：仪器为CFMS血栓弹力图仪LEPU-8800，试剂采用仪器配套试剂及质控品。

入组对象均在空腹状态下抽取1.8 mL静脉血，置于含0.2 mL浓度为0.109 mmol/L的枸橼酸钠真空抗凝管之中，颠倒混匀，严格按照CFMS普通杯检测试剂盒说明书检测R值（反应时间）、K值（凝血时间）、MA值（最大振幅）、Angle 角、CI值（凝血综合指数）。

1.3 统计方法

使用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。采用中位数和四分位数[中位数(P25,P75)]表示非正态分布数据，采用单样本Wilcoxon检验进行组间差异性比较。用第2.5和第97.5百分位数表示TEG参数95%参考范围的上下限。经验证发现： 妊娠组的 R、K、MA、Angle、CI值 5项参数及对照组K值为非正态分布 （P＜0.05），对照组R、MA、Angle、CI值为正态分布（P＞0.05），P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠组与对照组各项参数比较

两组各参数均差异有统计学意义（P＜0.05），对照组R值、K 值显著高于妊娠组（P＜0.05），而妊娠组 Angle角、MA值、CI值显著高于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。见表1。

表1 妊娠组与对照组各项参数对比结果（±s）Table 1 Comparison of parameters between the pregnancy group and the control group（±s）

表1 妊娠组与对照组各项参数对比结果（±s）Table 1 Comparison of parameters between the pregnancy group and the control group（±s）

组别R(min)K(min)Angle(°)MA(mm) CI对照组(n＝40)妊娠组(n＝294)Z值P值6.29±1.25 5.70(5.10,6.40)-2.581 0.010 1.72(1.29,2.82)1.50(1.30,1.80)-3.019 0.003 62.62±6.04 68.05(64.40,70.40)-4.374＜0.001 63.94±3.20 67.20(63.38,72.10)-3.964＜0.001-0.36±1.56 1.40(0.38,2.40)-5.546＜0.001

表2 不同孕期各参数比较[中位数(P25,P75)]Table 2 Comparison of various parameters in different pregnancy periods[median(P25,P75)]

2.2 不同孕期各参数进行两两比较

R值3组间两两比较差异无统计学意义（P＞0.05），中孕组与早孕组、晚孕组与早孕组之间，K值、Angle角、MA值、CI值均差异有统计学意义（P＜0.05），晚孕组与中孕组比较各项参数均差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 健康妊娠女性的TEG参考范围

分别采用妊娠组各参数数据的第2.5百分位数和第97.5百分位数作为95%参考范围的上下限，建立健康妊娠女性的血栓弹力图参考范围。见表3。

表3 健康妊娠女性的TEG参考范围Table 3 TEG reference range for healthy pregnant women

3 讨论

妊娠后，孕妇血液中的血小板及多种血浆凝血因子增多，来自胎盘的纤溶抑制物增多，而具有抗凝作用的活性物质降低，使孕妇血液处于一种高凝状态，这是一种孕后正常的生理变化，能有效预防产后出血，但是这个状态也极易诱发及血栓性疾病，严重了甚至会导致孕妇和婴儿死亡。因此，检测孕妇的凝血功能有利于临床预防产妇出血性疾病，防止产妇大出血、胎盘早剥、胎盘潴留、前置胎盘、羊水栓塞等的发生，避免局部形成纤维蛋白凝块或血栓的形成以及DIC等的发生。传统的凝血指标只能从某个侧面显示凝血系统的部分机制，不能全面系统地展示凝血全貌，具有一定的局限性。

血栓弹力图是一种动态检测机体凝血状态的检查，其各项参数中，R值（反应时间）反应的是凝血机制启动时凝血因子的综合作用，高凝时表现为时间缩短；K值（凝血时间）和Angle角反应的是纤维蛋白原的含量及功能，高凝时，K值缩短、Angle角增大；MA值（最大振幅）反应血小板的数量及功能，高凝时增大；CI值（凝血综合指数）是依据测定指标数据的计算指标，＞3时，判断为高凝状态。血栓弹力图从最初用于肝移植术逐渐发展到多学科领域，在监测和改善凝血功能中发挥着重要作用[2]，为使其更准确地用于临床诊断，有实验室研究建立了地区人群特点的参考范围[3]。近年来血栓弹力图在产科的应用日渐广泛，其比传统凝血指标更能全面地反映凝血全貌[4-5]，便于医生及时了解妊娠期女性的凝血指标，再制定针对性治疗措施。该文研究结果显示，对照组R值（6.29±1.25）min、K值1.72(1.29,2.82)min显著高于妊娠组5.70(5.10,6.40)min、1.50(1.30,1.80)min；而妊娠组 Angle 角 68.05(64.40,70.40)°、MA 值 67.20(63.38,72.10)mm、CI值 1.40(0.38,2.40)显著高于对照组 （62.62±6.04）°、（63.94±3.20）mm、（0.36±1.5），妊娠组与对照组比较，各项参数均差异有统计学意义 （P＜0.05），而妊娠组Angle角、MA值、CI值显著高于对照组（P＜0.05）。早、中、晚孕3组间两两比较R值差异无统计学意义（P＞0.05）；中孕、晚孕两组间各项参数差异无统计学意义（P＞0.05），但两组分别与早孕组相比K值、Angle角、MA值、CI值均差异有统计学意义（P＜0.05），且随孕周增加，K值逐渐缩短、Angle逐渐增大，这种状态有助于分娩时胎盘剥离及愈合，预防发生产后大出血。从上述研究结果来看，血栓弹力图显示孕期血液处于高凝状态之中。该研究建立健康妊娠女性血栓弹力图参考范围为：R：3.7～7.7 min；K：0.9～2.9 min；Angle：52.9～74.2°；MA：52.2～79.9mm；CI：-0.9～3.7，与唐浩等人[6]的 研究结果（R：3.9～7.5 min；K：1.0～2.4 min；Angle：57.6～74.9°；MA：55.7～75.7 mm；CI：-0.97～3.6），基本一致。可能与样本量大小以及设备、试剂及地区差异等有关，但该研究建立的参考范围与设备自带参考范围差异有统计学意义，表明非孕人群参考范围不适用于妊娠期女性。因此建立健康妊娠女性血栓弹力图参考范围对妊娠并发症的诊断和早期干预有指导意义[7-9]。

该研究纳入研究对象为294名，达到C28-A3中估算95%置信区间至少需要153个参考值的要求，但该地区尚未建立区域内的健康非孕人群参考范围，因此该参考范围在临床中应用尚需更多标本数量及实测数据进行验证。