肛门区癌膝胸卧位电子线放疗用支架固定与传统方法摆位误差分析

邓春涟

肛门区癌患者行膝胸卧位电子线放疗时，一般是放射治疗师在临床放疗医生的指导下摆好患者的膝胸卧位，然后进行模拟定位确定机架角度、照射野面积等，根据相关参数计算出治疗机的机器计数单位(MU)进行放射治疗。传统的膝胸卧位放射治疗，人体相关部分如胸部、膝关节、髋关节等没有东西支持固定，放疗时患者膝胸卧位的耐受性较差，即体位的稳定性较差；由于膝胸卧位摆位时没有量的标准，导致模拟定位时的体位和每次放疗时的体位难以一致，患者体位的重复性较差，放疗效果因此要受影响[1-4]。我们应用研制的膝胸卧位支架，对肛门区癌患者行膝胸卧位电子线放疗作对比研究，分析误差起因。

1 资料与方法

1.1 资料

30例肛门区癌患者中，男性19例，女性11例，年龄52～74岁，中位年龄62岁；其中肛管癌(anal canal cancer)17例，肛周癌(anal margin cancer)13例，均经病理学检查证实。

1.2 传统膝胸卧位姿势

患者屈膝跪于床上，大腿与床面垂直，胸部尽量贴近床面，两手平贴于床面。

1.3 高能电子线的特点

高能电子线由于剂量跌落、有效治疗深度等剂量学特点决定了其射程的有限性，这对于病变后的组织具有保护作用，浅表受侵淋巴结、浅表性肿瘤为其适应症[5]，如本研究中的肛门区癌。

1.4 制作支架的材料

主要为碳素纤维板、有机玻璃或木质。

1.5 结构大小

该膝胸卧位支架包括上下2部分。2块木板拼合连接成上部分，其面积为40 cm×15 cm与80 cm×40 cm，夹角A活动范围0°～90°；上部分俯卧板上方洞的大小为30 cm×15 cm。2根槽、2根支柱、2块木板拼合连接成下部分，木板的大小为(20+45) cm×40 cm与40 cm×15 cm，夹角B活动范围0°～90°；下部分中的左右2根槽内标有刻度。上部分通过槽进入下部分，并通过螺栓在任一刻度处与下部分紧密相连。膝胸卧位支架示意图及实物图见图1～4。

图1 膝胸卧位支架上部分示意图

图2 膝胸卧位支架下部分示意图

图3 膝胸卧位支架示意图

图4 膝胸卧位支架实物图

1.6 膝胸卧位支架模拟定位方法

①将治疗床转至90°或270°。②将该支架放到治疗床上，移动支架的2根支柱到某一档次。③患者屈膝于B角内并紧贴其内壁，在槽内移动支架上部分使A角顶着患者的髋关节，患者胸部俯卧于支架俯卧板上，人工肛袋放于俯卧板的方洞内，旋紧螺帽，使支架上部分在某一刻度处得到固定。④临床放疗医生画好肛门区癌体表照射野。⑤根据体表照射野的大小选择合适的电子线限光筒并在治疗机上安装好。旋转机架到一定角度，使电子线限光筒的下端面平行于体表照射野。升降平移治疗床，使源皮距达到100 cm。用彩色笔标记好源皮距为100 cm时激光线在患者臀部及支架上的位置(图5)，标记好屈膝位置。⑥画好电子线模型，记录电子线限光筒的种类、机架角度、治疗床的角度、支架上部分所在刻度、2根支柱所在档次等参数。

1.7 膝胸卧位支架治疗摆位方法

根据模拟定位时得到的参数，安装好相应的电子线限光筒及适形铅模，将治疗床、机架分别转到相应的角度，调节好支架上部分所在刻度、2根支柱所在档次等。嘱患者屈膝于B角内并紧贴其内壁到白胶布处，髋关节顶着A角，放置好人工肛袋，胸部俯卧于支架俯卧板上。然后升降平移治疗床，使激光线与患者臀部及支架上的标记线吻合，达到100 cm的源皮距，灯光野和体表照射野相吻合。传统膝胸卧位的模拟定位、治疗摆位与此类同。

图5 激光线在患者臀部及支架上的标记

1.8 检测患者行膝胸卧位电子线放疗2种摆位方法时体位稳定性差异的方法

随机抽取30例行膝胸卧位电子线放疗的肛门区癌患者进行2种摆位方法(各15例)的对比。具体方法为：配膝胸卧位支架组(甲组)，先用膝胸卧位支架摆好患者的治疗体位并调节好相关参数，照射完成后立即测量体表照射野中心偏移的距离；不配膝胸卧位支架组(乙组)，用传统膝胸卧位摆好患者的治疗体位并调节好相关参数，照射完成后立即测量体表照射野中心偏移的距离。

1.9 统计学方法

配膝胸卧位支架组(甲组)与不配膝胸卧位支架组(乙组)体表照射野中心偏移距离采用χ2检验比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

肛门区癌患者行膝胸卧位电子线放疗时，配膝胸卧位支架组(甲组)或不配膝胸卧位支架组(乙组)与患者体位稳定性的关系见表1。甲组患者偏移的距离在2 mm以内的15例，没有超过2 mm的；乙组患者偏移的距离在2 mm以内的6例，2～4 mm的3例，超过4 mm的6例。

由表1可见，肛门区癌患者行膝胸卧位电子线放疗过程中配支架与不配支架时，体表照射野中心偏移情况有显著性差异(χ2=12.857，P<0.025)，配膝胸卧位支架时患者体位的稳定性较好。

3 讨论

膝胸卧位放疗主要作为补充剂量的辅助放疗措施，有其无可替代之处，有利于充分显露肛门区病灶，是肛门区癌电子线放疗理想的体位。传统的膝胸卧位放疗摆位，由于没有体位固定装置，患者因下意识运动膝关节和髋关节的弯曲程度容易改变，胸部位置亦难稳定，这便使得患者臀部的位置不易稳定，即传统膝胸卧位放疗时患者体位的稳定性和重复性较差，误差较大。

表1 患者行膝胸卧位电子线放疗时体表照射野中心偏移情况/例

该膝胸卧位支架40 cm的上下宽度、80 cm的俯卧板长度能满足不同身材患者的需要。支架上下相连部分的板高度均为15 cm，它们组合在一起及逐渐拉开时能够满足不同股骨长度患者的需要。为方便放人工肛袋，支架上部分俯卧板上的方洞设计为30 cm×15 cm，不用时可用有机玻璃板盖好。A角、B角活动范围0°～90°，可满足不同角度的需要，膝胸卧位支架不用时可以折叠放平，利于搬运和存放。患者俯卧于支架俯卧板上，体位比较舒适，耐受性好，不易移动；患者屈膝于B角内并紧贴其内壁，不能移动，因此提高了放疗时患者体位的稳定性。模拟定位时确定了2根支柱的档次、支架上部分所在刻度、机架的角度，在患者臀部及支架上标记了源皮距为100 cm时激光定位线的位置等，摆位时就有了依据和标准，从而保证了模拟定位和放疗时患者体位的一致性和每次放疗摆位时患者体位的可重复性。该支架有效地解决了部分需要行膝胸卧位放疗但体质较弱患者在摆位和放疗时的安全问题。

肿瘤放疗已进入精确定位、精确计划设计和精确治疗的“三精”时代[6-10]。欲确保“三精”的实现，不仅要有整个放疗过程中严格的质量控制(Quality Control)和质量保证(Quality Assurance)，还要确保从肿瘤定位、验证确认到每天重复放疗的整个过程中患者体位的一致性。具有量化标准的体位固定装置对患者在整个放疗过程中体位的稳定性和重复性起着重要作用[11-16]。该支架结构合理，使用方便，能有效地保证患者行膝胸卧位“精确”放疗。