新生儿主动脉弓中断矫治术围手术期护理

赵娜萍 邓露 代娟

（中南大学湘雅二医院，湖南 长沙 410011）

主动脉弓中断( interrupted aortic arch，IAA)是指升主动脉与降主动脉间的连续性中断，根据Rastelli分型可分为3 种类型，A 型中断位于峡部,即左锁骨下动脉与动脉导管之间, 常发现纤维条索连接主动脉中断的两端；B 型中断位于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间，最多见，占该病例的55%~69%，常伴迷走右锁骨下动脉起源于降主动脉; C 型中断位于无名动脉与左颈总动脉之间，非常少见，约占4%。 IAA 发生率仅占新生儿的666/100 万。 约占先天性心脏病的1.5%。IAA 自然预后极差，一经确诊应积极手术[1]。我院2018 年5 月至2019 年5 月对7 例新生儿成功实施了IAA 矫治术，现总结围手术期护理经验如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组7 例患儿，男3 例，女4 例，年龄10~28 d， 体质量2.7~4 kg。 所有患儿术前均经心电图、超声心动图、X 线胸片、MRI、心血管造影、CT 检查明确诊断。 其中合并动脉导管未闭4 例，大动脉转位1 例，右室双出口3 例，卵圆孔未闭2 例；均存在房、室间隔缺损；都伴有肺动脉高压。7 例患儿均在深低温体外循环下行一期矫治术，转流时间93～155 min，平均（105.5±22.3） min；主动脉阻断时间39～98 min，平均（50.2±19.3） min；深低温停循环时间16～45 min，平均 （21.2±6.1） min。 主动脉开放后心脏复跳率100%，手术进展顺利，手术结束后均带气管插管安返小儿心外科重症监护室。 术后随访6～12 个月，仅1 例出现吻合口狭窄，压差35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），其余患儿活动良好，心肺功能良好，无明显左室流出道梗阻，均继续随访观察。

1.2 手术方法 正中切口，纵向锯开胸骨，切除胸腺。小圆针4 号丝线悬吊心包膜。 用电凝、长无齿镊充分游离解剖升主动脉、无名动脉、头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉，同时游离动脉导管、左、右肺动脉及降主动脉，并分别置入打湿润滑后的10 号丝线（阻断带）套上橡皮阻断管。 肝素化后，在升主动脉高位处置10F 动脉插管，肺动脉干处置10F 插管，“Y”形接头相连。 经右房分别插入12F 上、14F 下腔静脉引流管，当活化凝血时间（ACT）＞480 s 后转流降温，阻断钳阻断升主动脉，收紧肺动脉阻断带，从主动脉根部注入4 ℃心肌保护液，停循环，行右房纵切口，探查心内畸形，予以纠正。 切断动脉导管，肺动脉端用7～0 Prolene 线连续缝合关闭。 侧壁钳钳夹上提中断的远端降主动脉，用7～0 Prolene 线将其与升弓部行端侧吻合， 吻合完毕后经吻合口排气。 复温，5～0 Prolene 线缝合房间隔，膨肺排气。 松阻断钳，开放主动脉。 6～0 Prolene 线往返缝合右房切口，减流，拔除上下腔静脉插管。 吻合口止血，必要时使用止血纱、生物蛋白胶彻底止血后拔除动脉插管。 最后放置引流管，清点用物无误后关闭心包，逐层关胸。

2 围手术期护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 术前1 天仔细查阅病历资料， 了解患儿病情、病史及用药情况；携带宣传画册、视频、模型等对患儿家属进行术前宣教，讲解注意事项；介绍手术室环境及手术过程，例举手术成功案例，安抚家属紧张焦虑情绪。

2.1.2 环境准备 手术安排在百级层流手术间。 新生儿的体温调节系统发育尚不完善，皮下脂肪较薄，而体表面积较大，易散热，易受周围环境温度影响[2]，因此对患儿的保暖尤为重要。患儿入室前将手术室温度设置在27～29 ℃, 相对湿度55%～65%。手术床上垫复温毯，复温毯上垫一次性床罩和纯棉中单，盖上小棉被，开启复温毯38~43 ℃预热备用。

2.1.3 仪器设备准备 检查手术床，无影灯，电烙机，微量注射泵，除颤仪，头灯、输液加温仪，体表复温毯等仪器设备处于完好备用状态。 必要时备起搏器、胸内外除颤电极板。

2.1.4 器械用物准备 除常规小儿心脏手术器械外，备齐各种精细器械，准备不同型号小儿阻断钳、侧壁钳、心内精细镊子、哈巴狗无损伤止血夹、各种型号执笔式持针器，镶片持针器、精细剪刀、直剪刀、苛克钳、 线勾、 静脉拉钩、 丁勾、 灌洗器、5~0 至7~0 的Prolene 线、 心脏生物补片、 涤纶垫片、Teflon 垫片、4、7、10 号丝线、8F 硅胶管，新生儿罗马勾，小勺，电锯、骨蜡、七寸纱条、显影纱布、盐水垫、明胶海绵、生物蛋白胶、止血纱，微小除颤瓢、无菌除颤线、心肌保护液，6~8F 导尿管， 新生儿血氧饱和度探头和袖带。自制各种小型软枕及体位垫。

2.1.5 药物准备 新生儿用药应严格掌握输液量和滴速，输液量应根据体重和病情计算，输液速度由微量泵精确控制，以避免输液过快或不足[3]。 准备肝素，鱼精蛋白，激素药，止血药，血管活性药和急救药品。 按医嘱配置双倍泵量多巴胺、米力农等药物, 并安放在注射泵上备用。 遵医嘱合理备血，配置术前抗生素。遵医嘱术前30~60 min 使用抗生素。

2.1.6 麻醉和动、 静脉穿刺 所有患儿均在全麻下行气管插管，协助麻醉医师麻醉诱导及气管插管。 患儿肩下垫软枕垫高肩部3~5 cm， 充分暴露颈部以便麻醉医师行颈内或锁骨下静脉穿刺置中心静脉导管建立中心静脉通道， 上肢动脉和下肢动脉分别穿刺置管监测上、下肢动脉压，并做好明显标识（用蓝色油性笔标记静脉置管，用红色油性笔标记动脉置管）并标明置管时间、置管深度和置管人。

2.1.7 胃管、 导尿管置入 由于生理特点决定新生儿难以达到全麻手术禁食禁饮>6 h 的要求， 因此必要时经鼻插8F 胃管，以防麻醉后胃内容物返流至气道引起窒息。 置入6~8F 带膀胱温监测功能导尿管，以便引流尿液、监测术中体温变化。

2.1.8 体位摆放和皮肤护理 新生儿体积小， 身体柔软，皮肤娇嫩，体位摆放既要满足手术需求，充分暴露术野，又要维持肢体功能位，还要确保各路管道通畅，保证正常的循环、呼吸功能。 所有患儿均行正中切口，仰卧位，用软枕垫高肩背部10~15°，头下垫啫喱头圈，以防颈部过度拉伸。 上肢用棉垫包裹，动脉穿刺侧手臂上举，与上臂成90°，以利于动脉血的采集，防止动脉穿刺部位受压，影响术中动脉压的监测[4]。新生儿骶尾部垫清洁干燥3 M 折叠棉[5]，保持骶尾部清洁干燥。 小儿芯板垂直身体纵轴贴于患儿肌肉丰厚处，用柔软防水单包裹。 在不影响手术及保持管道通畅的前提下，尽量保持患儿四肢生理性屈曲，不要强行拉直，以免损伤神经和影响肢体功能。 对于手术时长>2 h 的手术,在患儿骶尾部，肩胛部，足跟部等易受压部位贴减压贴，防止压疮。 本组手术时长均>2 h,因妥善采取相关防护措施，均未发生压疮。

2.1.9 管道、 线路的管理 当静脉穿刺针固定位置位于患儿关节处时应用软面夹板辅助固定， 防止穿刺针脱出。 气管插管、动静脉通路、导尿管、鼻咽温及膀胱温监测连线都应妥善固定。 当心电监护连线必须从患儿身下穿过时，应用多层棉布隔开患儿皮肤。 维持各管道通畅，防止打折受压。 静脉留置针三通连接处确保是打开成三通状态。 导尿管固定在床单上，直接接延长管引流尿液至有刻度的透明容器中， 便于观察尿量及流速。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 严格执行安全核查及清点制度 接患儿进手术间后和手术医师、麻醉医师于麻醉前、切皮前、离室前执行三方核查，确保手术患儿信息正确，手术部位准确无误，保证患儿安全。 手术前再次检查确认各仪器设备性能完好。

2.2.1.2 协助手术顺利进行 连接电刀、抽吸器，根据手术需要调节电刀功率和抽吸器吸力大小。 密切关注手术进展，纵行锯开胸骨后，遵医嘱肝素化，并告知灌注师推注肝素的总量和具体时间。 及时补充术中所需缝针敷料等，和器械护士共同清点准确记录。

2.2.1.3 积极配合体外循环组调节温度 转流后，巡回护士将室温调至19～20 ℃，关掉复温毯，以配合术中降温，台上准备冰水冰屑，降低心肌耗氧量，保护心肌。 深低温停循环时在患儿头部置冰帽保护大脑组织。 复温时，再将室温调至27～29 ℃；在麻醉医师协助下摘掉冰帽，将复温毯调至38~43 ℃；输血输液时使用加温仪； 复温后将台上使用的的冰水冰屑换成40 ℃温生理盐水，为患儿保温直至离开手术室。

2.2.1.4 遵医嘱用药 停机拔出静脉插管后遵医嘱依次静脉推注抗过敏激素药、 止血药和鱼精蛋白中和肝素，本组均为新生儿，应在血压高于65/45 mmHg，气道压＜20 cmH2O（1 cmH2O =0.098 kPa）时缓慢推注鱼精蛋白，并密切观察有无过敏反应。 本组未发生过敏反应。 切皮3 h 后，遵医嘱使用术中抗生素。

2.2.1.5 及时记录、 反馈相关数据 四肢血压不等是IAA 临床表现之一, 术前往往存在上肢血压高于下肢, 术中吻合降主动脉和升弓部开放左心系统后，即刻监测、记录、反馈上下肢血压变化有助于及时评价手术效果。 每次测量动脉血压先进行校零，提高血压测量值的准确性[6]。 还需记录术中尿量、尿色及滴速并及时反馈； 密切观察患儿术中心电图、 血氧饱和度、鼻咽温、膀胱温等的变化，对比四肢血氧饱和度手术前后变化，鼻咽温和膀胱温温差前后变化，并详细记录，及时向手术医师反馈。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 用物准备、 制作器械 护士根据手术位置深度，切口大小制作合适的阻断管，电刀头等，术前准备好精细器械、5~0 至7~0 Prolene 线、 七寸纱条、新生儿罗马勾、8F 橡皮管、微小除颤瓢等。制作用物：①阻断管，将8 号硅胶导尿管剪断制成长约5~7 cm 的细阻断管10 个，套上罗马勾备用。②荷包线，术中使用5~0 Prolene 线缝荷包，准备5 根单针线，用精细镶片持针器夹针，尾部夹弯文氏钳以防线绕乱。 主动脉荷包逢两针，先递顺针，再递反针，其余3 针夹顺针，用于缝制上、下腔静脉管道和冷灌针荷包。 ③橡皮文氏钳，将10F 红色橡皮管剪断制成1~2 cm 的细管6 根，分别套于3 把直文氏钳尖端，制成橡皮文氏钳备用。 由于Prolene 线脆性大，缝合使用过程中不能直接用金属钳钳夹带线， 因此用橡皮文氏钳钳夹保护缝线不受损伤。 ④电刀头橡皮套，由于电刀头金属外露部分长约1.5 cm 适合成人使用， 而新生婴儿切口位置相对成人要浅很多， 故在金属头处套一长约1 cm 的橡皮管，使金属头仅外露0.5 cm 方便使用和保护切口处其他组织。⑤“Y”型接管，用以连接主、肺动脉插管和体外循环动脉泵管。

2.2.2.2 用物管理 ①缝针管理： 手术中使用的缝针细小繁多，洗手护士根据手术缝合部位的不同，快速准确递上大小长度合适的缝针，密切关注主刀操作，缝针用完后第一时间检查完整性后将其首尾一致按型号成对依次置于针盒内，5 对1 组，每对间隔0.3 cm，每组间隔0.5 cm。7～0 Prolene 针极细小，可将其别于海绵线板上，针尖和针尾外露，便于清点和检查其完整性。将长度长于30 cm、缝线没有受损、缝针没有变形的半截单针缝线分别别于干净盐水垫上， 已备补针时使用。 ②敷料管理：使用后的显影纱布，平整对折，显影条朝上置于敷料框中，巡回护士将其10 块1组依次排开。盐水垫管理同显影纱布。使用后的纱条打结置于敷料框中整齐排开。 ③器械管理：心脏手术器械繁多，准备两个器械台，将常用的器械摆在近处扇形台上最方便拿取的位置， 使用过的器械用湿盐水垫擦干净放置稳妥备用，将大盆、备用的敷料、用物，和关胸用的器械、引流管、引流瓶等置于远端的器械台上，将开胸用过的圆刀、有齿镊、苛刻钳、直剪刀等擦干净收于远端器械台。 随时保持器械台及术野的干燥整洁。 ④细节管理：Prolene 线滑不易打结，打结时，应协助术者润湿手套，避免干涩牵拉损伤血管，同时加快打结速度。 使用阻断带前用生理盐水浸泡或石蜡油润滑，保护血管。 电刀使用后及时清理干净电刀头，放置于绝缘盒内，以防灼伤患儿。 关闭房间隔和心腔切口时，清点缝针、纱条、电刀头上橡皮圈等细小用物，以防遗留心腔。 提前备好手术医师下一步要用的器械用物。 器械和巡回护士严格执行清点原则，认真清点所有用物。 手术视野清晰，便于手术医师精细操作，故常采用深低温停循环，深低温停循环的时间越短对患儿脑组织、肝、肾等脏器损伤越小，因此器械护士应盯紧术野，密切关注医师操作需求，紧跟手术进程，传递器械做到稳、准、轻、快，配合医师在最短时间内完成手术。

2.2.3 术后护理 术毕和手术医师、 麻醉医师一起行离室前三方安全核查。 检查各管道、连线是否固定妥当，各动静脉管道、引流管、尿管贴上标识贴，填写管道名称、置管时间、置管深度、置管人。 备好便携式监护仪、蓄电输液泵、相关血管活性药、简易呼吸气囊，必要时准备氧气袋，和麻醉医师、手术医师一同护送患儿。 转运过程防止跌落坠床，注意保暖，密切关注患儿心率、血压、血氧饱和度变化，回监护室后与当班护士交接患儿基本信息、随身物品、手术名称、动静脉通路、液体药物用法用量、引流管是否要夹闭及注意事项；详细交接皮肤，对于时间超过2 h 的手术，重点交接枕骨、肩胛、骶尾部、足跟等易受压部位。

3 小结

IAA 矫治术极其复杂， 主动脉弓中断的同时往往伴有多种心内畸形，需要高质量护理配合，应配备经验丰富、反应迅速、急救意识强的器械、巡回护士。器械、巡回护士术前充分查看病历，术前检查结果，提前和手术医生沟通，掌握配合要点，难点，做好充分准备。 术中默契配合，术后准确标记、妥善安置各路管道，安全转运，详细交接班。