穿支皮瓣移植术后血管危象的处理及护理体会

张秀秀 贾晓颖 李娜 苗平 王燕婷 孟超

（中国人民解放军联勤保障部队天津康复疗养中心，天津 300381）

各种创伤致肢体皮肤软组织缺损临床较为常见，修复方法很多，由于穿支皮瓣具备有外形美观、供区破坏小、部位隐蔽、皮瓣血供充分、皮瓣切取方便等优点，在临床工作中得到广泛应用[1,2]。 同传统皮瓣相比， 穿支皮瓣的血管危象等并发症并无减少[3]，如不能早期发现及有效处理可造成皮瓣坏死。 我科对穿支皮瓣移植术后血管危象患者针对不同血管危象类型修复采用相应的护理措施，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

本组36 例,男26 例,女10 例，年龄25～57 岁。 缺损原因：机器绞伤15 例，车祸伤10 例，热压伤6 例，重物砸伤2 例，术后皮肤坏死2 例，骨折术后感染、骨外露1 例。 皮瓣类型： 旋股外侧动脉穿支皮瓣10例，腓肠神经穿支筋膜蒂皮瓣8 例，腓动脉穿支皮瓣6 例，桡动脉掌浅支穿支皮瓣5 例，尺动脉腕上支穿支皮瓣5 例，腹壁下动脉穿支皮瓣1 例，旋髂浅动脉穿支皮瓣1 例。 吻合血管的游离穿支皮瓣移植20例，帯蒂穿支皮瓣转移16 例。 皮瓣切取面积1.5 cm×2.0 cm～30.0 cm×25.0 cm。 经治疗与护理，本组30 例静脉危象患者中，24 例经皮瓣颜色由青紫转为红润，全部成活， 成功率80%，4 例经手术探查处理后皮瓣成活，2 例手术探查处理后皮瓣部分坏死；6 例动脉危象中，5 例皮瓣颜色由苍白转为正常，成功率83%，1 例经手术探查移植血管后皮瓣成活。

2 术后血管危象的护理

2.1 预防血管危象的基础护理

2.1.1 一般护理 术后病房的温度应保持在22～26 ℃、相对湿度40%～60%。 因香烟中尼古丁会导致血管平滑肌收缩， 主动或被动吸烟均可导致穿支皮瓣出现血管危象，所以严格做到无烟环境。 为缓解患者术后紧张情绪，在床头播放一些舒缓、轻松的音乐。 患者术后需卧床7～10 天，患肢抬高，高出心脏水平10.0 cm，肢体受压部位定时按摩。 皮瓣局部用40 W 烤灯持续照射保温，烤灯距离皮瓣30～40 cm。加强夜间巡视， 防止患者夜间熟睡时体位变化压迫皮瓣或离开保温区域，造成皮瓣血管危象；采取在夜间对患肢进行保护性约束，及时调整烤灯位置。 本组4 例患者系夜间睡觉时体位不当压迫蒂部造成血管危象， 经改变体位、松解敷料后，血管危象逐步解除。

2.1.2 疼痛的护理 疼痛刺激可诱发血管痉挛导致血管危象的发生[4]，本组2 例患者系术后夜间疼痛剧烈而导致血管痉挛，经镇静、止痛及肌注罂粟碱60 mg后，疼痛缓解、血管危象解除。 为此对术后患者采用无痛病房护理模式。 对疼痛采取视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）。 为每名患者建立疼痛专项评估单，术后当天分别在手术时即0 h、术后1 h、3 h,后延续每天6：00、14：00、20：00 采用VAS 评分方法评估患者疼痛分值。 疼痛分值越大越痛、分值越小痛感越小。 当VAS 评分≥3 分者，及时报告医生，遵医嘱采取阶梯式给药，同时结合个体化、多模式、超前镇痛，并及时给予记录和效果评价。

2.2 动脉危象的护理 本组6 例患者通过观察皮瓣颜色转为苍白，或同时伴有皮温降低、毛细血管回流反应缓慢，考虑为动脉危象。 首先予以松解皮瓣蒂部敷料，解除可能的蒂部卡压；对发生烤灯偏离患肢照射区域的调整烤灯、加强局部保暖。 其中1 例患者手指皮瓣修复术后皮瓣及蒂部完全被渗血敷料浸泡，造成局部温度过低而出现动脉痉挛；3 例患者皮瓣蒂部渗血较多并浸透纱布干硬后形成蒂部卡压。 均予以更换清洁干燥的敷料，缓解寒冷刺激、压迫因素造成的血管痉挛，同时予以解痉、止痛、保暖等常规措施后危象逐渐解除。 1 例患者存在严重的焦虑、紧张情绪，予以积极心理干预并遵医嘱实施冬眠疗法：盐酸哌替啶50 mg+盐酸异丙嗪25 mg+盐酸氯丙嗪25 mg，肌肉注射，2 次/日，动脉危象逐渐解除。 另1 例患者经上述处理无明显缓解，行手术探查，术中发现动脉吻合口栓塞、予以移植血管修复，皮瓣全部成活。

2.3 静脉危象的护理 本组30 例患者发生静脉危象，观察发现皮瓣颜色逐渐发紫，或伴有张力增高、毛细血管回流反应快，确定为静脉危象。 皮瓣颜色发紫部分考虑为静脉回流障碍受累区域， 首先用记号笔在皮瓣远端出现颜色变化区域的边缘作一标记，观察静脉回流障碍区域有无增加，同时抬高患肢、松解包扎过紧的敷料或软化压迫创面的血痂， 并用手指在皮瓣远端向近心端移动，反复按摩，以促进血液回流、解除痉挛，经此处理后大多皮瓣发紫区域不再继续扩大并逐渐转为红润。 本组7 例患者皮瓣肿胀明显， 经上述处理的同时在医生指导下拆除皮瓣边缘或蒂部部分缝线，进一步解除可能的蒂部压迫，并协助医生轻轻挤压出皮瓣下积血以减压， 并保持引流通畅，皮瓣颜色逐渐转红。 如皮瓣面积较小、经过上述处理皮瓣颜色未明显转为红润、 在排除血栓形成的可能时，医生在皮瓣颜色最深的区域，作1 至数条、长约0.5 cm 小切口，护理人员需定时在切口处点1～2 滴肝素钠注射液以保持血液持续渗出，1 次/小时，直至血管危象解除、皮瓣侧支循环建立为止，本组2 例患者经此小切口放血处理，皮瓣均获得成活。本组另6 例患者经上述处理均无效， 考虑为静脉吻合口栓塞或静脉回流不足，行手术探查处理。

3 体会

穿支皮瓣由于蒂部血管细小，术后更易受局部寒冷刺激、蒂部压迫、疼痛及情绪过度紧张导致动脉危象的发生。 发生动脉危象后，通过采取局部保温、及时更换术后渗血浸透的敷料、去除局部压迫，同时肌注血管解痉药，动脉危象大多可得到解除。 如经上述护理干预无效，应高度怀疑术中是否误伤了穿支动脉或蒂部有条索状物的卡压，另外持续的血管痉挛增加了吻合口血栓形成的几率，如经观察1 小时动脉危象仍不解除者，宜积极手术探查处理[5]，以免造成不良后果。