视频喉镜联合胃内注气法留置鼻肠管的方法及护理

司梅梅 宋文静 李洁 惠彩红 王莹

（天津市第一中心医院，天津 300192）

早期肠内营养（24～48 h）可显著改善危重患者的临床预后[1]。 重症患者因存在胃肠动力障碍，在肠内营养过程中容易出现胃潴留、呕吐和误吸等不良反应。ESPEN 重症监护室临床营养指南[2]推荐，对于喂养不耐受患者选择幽门后喂养， 与经胃喂养相比，能减少上述情况的发生，并能在短期内达到目标喂养量。目前幽门后置管主要以盲插法为主，危重患者吞咽反射消失或气管导管间接压迫食管内壁使鼻肠管极易误入梨状隐窝，进而盘曲于口腔，头端很难进入食管入口，造成置管困难[3]。 采用视频喉镜可辅助鼻肠管尖端通过食管口, 减轻患者鼻咽部黏膜损伤， 胃内注气法通过向胃内注入气体模拟胃潴留状态促进胃的蠕动， 从而促进鼻肠管顺利通过幽门进入小肠，提高留置成功率。我科采用视频喉镜联合胃内注气法留置鼻肠管，取得了良好效果，现将体会报告如下。

1 临床资料

2018 年1 至12 月我院ICU 留置鼻肠管患者共68 例，其中16 例患者经鼻置管过程中螺旋型鼻肠管头端多次无法通过咽喉部进入食道。 男12 例， 女4例，年龄（70.63±18.80）岁，其中建立人工气道13 例，GCS评分2T~8T、8~12 分，APACHE Ⅱ评分（22.63±2.75），入院诊断：呼吸衰竭7 例，肺炎4 例，脑血管病2 例，多发伤3 例。 16 例患者置管成功率为100% ,置管时间为37.5（31.25，45）min，鼻肠管最终置入深度为102.5（96.25,105）cm。

2 护理

2.1 置管前准备 ①患者准备： 置管前患者禁食6 h以上；监测气囊压力保持至25~30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），充分吸引气道分泌物；患者取去枕平卧位，头稍后仰，使口、咽、喉呈一致走向。 ②物品准备：采用复尔凯螺旋型鼻肠管， 将引导导丝完全插入鼻肠管内，使导丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定，鼻肠管前端用温开水湿润以激活导管表面水活性润滑剂。 ③喉镜准备：准备Glide Scope 视频喉镜，将喉镜与显示器连接，开启电源，测试光源备用。 ④测量：测量插入鼻肠管长度 （鼻尖至耳垂再到剑突的距离），做好第一个刻度标记 （胃贲门）， 另外在该标记外25 cm（十二指肠降部）和50 cm 处（空肠近端过屈氏韧带15 cm 左右）各做一记号。

2.2 置管方法 患者保持平卧位，操作者站在患者头侧，操作前吸净口腔与气囊上分泌物，将鼻肠管沿鼻腔壁缓慢插入患者喉部（14～16 cm）。 气管插管患者由对侧操作助手松开导管固定装置， 固定气管插管于一侧口角处，操作者左手握持喉镜手柄，将镜片从患者右侧口角送入，向左推开舌体，用吸痰管将分泌物吸净，然后将镜片沿中线向前推进，显露患者悬雍垂及会厌，镜片前端放置在会厌和舌根连接处，保持左腕伸直，向前、向上约45°角提拉喉镜，间接提起会厌，在其后方可见食道入口，左手保持不动，右手将鼻肠管送入视野范围内，推送导管有阻力时，适当旋转鼻肠管前端使其对准食管开口， 将鼻肠管向前缓慢推送至第一个刻度标记，确认鼻肠管置入胃内后，床头抬高30～45°，患者取右侧卧位，经鼻肠管向胃腔内注入空气，按每公斤体重10 mL 气体量注气（建议最多不超过500 mL）[4]，继而缓慢向前推进导管，当鼻肠管推进至第二刻度标记处， 听诊右侧肋缘下闻及气过水声提示头端已通过幽门， 根据治疗需要继续将鼻肠管推进至第三标记处， 置管过程中严密监测患者的心率、血压和血氧饱和度的变化。 本组5 例患者鼻肠管头端通过咽喉部时， 因舌后坠堵塞食道开口，将视频喉镜镜片轻压咽喉壁，同时把患者头部轻轻托起， 以增大咽喉通道的弧度使食管开口打开以便鼻肠管顺利通过；8 例经口气管插管患者因鼻肠管误入梨状隐窝未能顺利进入食管， 考虑气管导管挤压相对薄弱的气管后壁，间接压迫食管壁，使鼻肠管插入遇到阻力而误入梨状隐窝。 操作者手持喉镜手柄，将镜片从患者口角送入，向左推开舌体，食道入口扩大， 从而使鼻肠管头端进入食道；3 例患者置管完毕后听诊剑突区气过水声较强， 鼻肠管在胃内盘曲，予以调整鼻肠管深度至胃内并抽吸胃内气体，肌肉注射甲氧氯普胺10 mg 30 min 后， 再次采用胃内注气法留置鼻肠管，置管成功。 本组患者置管过程中无口腔黏膜损伤、鼻出血、呕吐等并发症发生。

2.3 位置判定 置管到标记刻度后回抽（胃）肠液进行判断，肠液为金黄色，pH 值＞7，而后向鼻肠管内快速注入20 mL 空气， 听诊右侧肋缘下闻及气过水声提示头端已通过幽门， 脐周左侧闻及气过水声提示鼻肠管头端位于十二指肠远段或空肠上段； 初步判断位置后行X 线腹部平片检查， 最终确认导管通过幽门后可开始肠道喂养。本组16 例患者中，7 例鼻肠管头端位置到达十二指肠水平部，9 例到达十二指肠空肠曲。

2.4 置管后护理

2.4.1 妥善固定 在传统固定方法基础上借鉴吴莉莉等[5]鼻肠管的固定方法，改变面颊部胶布的形状和方法，使用低过敏性胶布，采用“工”字形或倒“Y”形固定，面部或耳后增加一次高举平台法固定，患者的不舒适感觉明显降低。 并每班评估置管深度，最初摄片后在喂养管出口处做好标记， 喂养时观察喂养管外露长度的变化。 本组患者鼻肠管留置期间未发生医用粘胶相关性皮肤损伤及管路移位。

2.4.2 预防堵管 鼻肠管管腔较细，内径1.95～2.10 mm，头端4 个侧孔，由于肠内营养液粘稠、研磨不全的药物残渣或多种不相容的药物混合黏附于管腔易造成侧孔堵塞， 依据2009 年美国肠外肠内营养协会（ASPEN）推荐每4～6 h 使用至少20 mL 温开水脉冲式手法定时定量冲洗喂养管，并评估管路的通畅性。本组7 例患者遵医嘱经鼻肠管给药， 正确喂药时做到以下几点：评估药物性质，将药物研碎充分浸泡溶解；给药前停止营养液，使用20 mL 温开水冲洗喂养管； 将不同的药物分开喂入， 每种药物之间用5 mL温开水冲洗； 喂药后20 mL 温开水冲洗喂养管后开启营养液；给予一些特殊药物后，将喂养管保持一段时间空管，本组2 例患者遵医嘱给予伏立康唑片，在给药前后空管1 h。 经过护理本组16 例患者留置鼻肠管期间无堵管发生。

3 体会

ICU 患者大多意识不清或处于镇静状态导致吞咽动作减弱或消失，舌后坠致舌根堵塞了咽部通道，另外气管插管通过挤压气管后壁对食管入口造成压迫，食管开口无法打开，胃管不能随吞咽动作而进入食道， 对于鼻肠管头端通过食管入口困难的患者采用视频喉镜辅助鼻肠管头端送入食管内，成功率高，结果与文献报道相一致[6]。 床旁被动等待法留置鼻肠管即使是在患者胃肠道动力正常的情况下， 也会在8～12 h 后才可以通过幽门[7]，因此为提供更早、更安全的肠内营养治疗， 我们采用胃内注气法留置鼻肠管，成功率高。 对于腹胀明显及胰腺炎患者，通过操作者技术的不断熟练及评估患者的胃肠动力情况可逐渐减少注气量。 对于胃动力不足的患者，置管前可使用甲氧氯普胺以增加胃肠道蠕动， 缩短鼻肠管通过幽门的时间。