心衰中心护理小组在提高护理质量中的作用

夏凌云 叶琴

（武汉亚心总医院， 湖北 武汉430022）

心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，目前我国心衰患病率呈持续上升趋势，心衰患者病死率和再入院率居高不下， 尚存在心衰漏诊和误诊率高、 治疗欠规范、 缺乏有效的管理等问题。 基于我国心衰管理的实际情况，中华医学会心血管病学分会心衰学组与中国心血管健康联盟2016年启动了中国心衰中心建设和认证项目，该项目拟在全国范围内通过区域性心衰中心的建立，推进我国心衰规范化诊疗和管理[1]。我院于2018 年6 月成立并通过了心衰中心认证，同期，心衰护理小组成立。

1 组建心衰小组

1.1 小组成员构成 小组由心衰病房及重症监护病房（CCU）2 名护士长担任组长，门诊护士长及1 名资深心衰专科护士担任副组长，全院各区域N3 级以上护士8 名为核心成员， 同时每个科室配备心衰联络员1 名，全院共24 人。

1.2 制定小组工作目标及职责 制定小组工作目标，工作职责，包括门诊护士、核心成员、科室联络员的具体职责。

1.3 心衰专科护士培训

1.3.1 理论授课 开展心衰专科护士培训班， 邀请院内的心衰专家为心衰护理小组成员授课， 从心衰的病因、分期，诊断治疗开始，讲到心衰的临床表现，常用诊断项目及意义，急性心衰的评估及处理，容量管理，药物治疗及用药注意事项，超滤治疗、心肌活检等新技术， 使护理人员的专科理论水平得到了进一步的提高。

1.3.2 技能培训 心衰病房开展心衰亚专科技能培训，包括容量评估和管理、肺部听诊、微量泵用药、胸腔穿刺配合、抢救车除颤仪、抢救配合等，培训后进行临床考核，要求人人过关，熟练掌握。

1.4 心衰护理门诊的构建 安排周一至周六上午08：00~12:00 心衰专科护士坐诊，主要进行跟医门诊，护理评估、体格检查，协助医生开具检查检验单据，同时开展患者与家属的健康教育，包括用药、饮食、康复运动、自我管理、心理支持等，门诊预约，建立健康医疗档案，电话随访等工作。

2 心衰专科护士工作内容

2.1 初始评估与分诊 新入院或转入患者均使用《疾病高危预警评分表》，根据患者的生命体征、检验检查结果、心电情况、入科前是否有黒矇、晕厥史、临床表现及心功能分级等进行综合评分，评分≥2 分者为疾病高危，分数越高，代表疾病的危重程度越严重，对于疾病高危患者， 立即采取相关措施， 如心电监护、吸氧、建立静脉留置针、采取合适的体位、采血、根据医嘱用药等，同时将评分记录在护理记录单，班班交接，床头悬挂各种警示标识，提醒医护人员高度重视。

2.2 制定心衰患者护理计划 主要从患者的饮食、病情观察、用药观察、出入量记录、康复护理、专科评估及其它个性化方面制定相应的护理措施， 并评估效果，计划随着评估效果的变化而调整。

2.3 提高心衰患者的用药依从性 心衰患者的长期规律服药对于疾病的康复和稳定至关重要，住院患者每人发放药物宣教手册，心衰护理小组人员详细讲解药物的作用及用药注意事项， 发放口服药时，2 名护士共同核对发放并确认，通过扫描患者腕带上的二维码发放到患者手中，并看服到口，确保规律服药。

2.4 医护共同制定容量管控目标

2.4.1 制定患者出入量记录表，根据患者的体质量计算出当天的入量，例如患者体质量为75 kg，24 小时入量为75×24=1800 mL。具体到白班入量900 mL，中班入量为540 mL，夜班入量为360 mL。 各班护士严格按此标准督促患者执行到位。 如果评估容量负荷重，保持每天出入量负平衡约500 mL，体质量下降0.5 kg。 严重肺水肿者负平衡为1 000~2 000 mL/d，甚至可达3 000~5 000 mL/d[2]。

2.4.2 使用利尿剂后30 分钟，及时观察患者尿量并记录在护理记录单上，同时关注患者的心率、血压、电解质情况。 利尿剂导致的低钾、低镁血症是心衰患者发生严重心律失常的常见原因[3]，低钾者应及时给予口服或静脉补钾。

2.4.3 每日测量患者体质量，测量前校准体重秤，在清晨空腹的状态下穿着基本相同的衣服， 保证标准一致，如有重度水肿者，需要测量腹围、腿围记录在体温单和护理记录上。

2.4.4 发放统一标准刻度清晰的量杯、水杯给患者，进行出入量的计量。 食物及排泄物严格用校准过的食品秤和专用的排泄物秤称量。 食物按照《常见食品、水果含水量表》计算含水量。

2.4.5 生活方式的管理， 指导患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监测。 如发现体质量持续增加（如3 日增加2 kg），提示有容量超负荷的情况。 尿量和体质量可直接反映病情变化，指导患者识别心衰的症状及急性加重的表现， 发现异常及早到医院治疗。

2.5 饮食指导 根据患者的病情及医嘱制定患者的特殊饮食宣教单，如低盐低脂、低蛋白、糖尿病、优质蛋白饮食等，如果患者出现食欲差、营养评分≥3 分者及时申请营养护理会诊， 营养师通过对患者的营养评估，指导患者科学饮食。

2.6 康复指导 在患者心率、血压平稳无自觉症状的情况下指导患者心衰康复操，包括头部运动、肩带和上肢运动、四肢运动、躯体运动等。每次运动前后均需评估患者的生命体征及自觉症状， 并根据Borg 评分（患者自我劳累程度评分）调整运动计划及实施。

2.7 健康宣教 自患者入院开始即通过多种形式对其进行心衰的健康教育。 住院患者采用《心衰患者健康宣教路径表》 从入院第1 天、 第2 天、 第3~5天、出院前1 天、出院当天进行相关宣教。 除了口头宣教，同时发放《心衰护理手册》、《心衰患者自我管理手册》、心衰三折页等让患者及家属自我学习。 每日下午14:30~15:00 采用护理移动推车床旁给患者播放心衰宣教视频，每周四下午心衰专科护士在患者活动室进行心衰健康大讲堂。 患者出院后关注心衰中心公众号，公众号每周推送心衰相关健康教育知识。

2.8 电话随访及微信答疑

2.8.1 心衰患者出院后1 周、1 个月、3 个月、1 年均进行电话随访。 对于随访中患者提出的疑问及存在的问题及时反馈给相关科室主管医生及护士长解决，不能解决的提醒患者尽快就医。

2.8.2 成立“心衰之家”微信群，针对患者提出的问题，心衰专家及专科护士及时给予回复及指导， 从各细节指导心衰患者进行饮食、运动、情绪、心率、血压及体质量等生活管理， 强化患者在家庭自我管理中的责任及家庭成员的作用， 在加深患者对疾病的认识和重视的同时，加强患者对中心专业团队的信任，保持对治疗前景的信心。

3 效果

经过半年的工作开展，每月随机抽查30 人次心衰病房住院患者的满意度， 通过其对病房护士的服务态度、业务能力、操作技能、宣教讲解、自我管理相关知识的知晓度等方面发放调查问卷， 回收率100%， 对比2017 年和2018 年下半年心衰病房住院患者满意度有2%的提高，同时通过提取医院信息系统相关数据，床位使用率增加了5.5%、心衰患者二次住院率下降了6%。

4 小结

心衰中心的建立能够优化心衰患者的诊疗效率与质量， 当患者能够得到优质有效的护理与治疗干预时其疾病康复效果更佳。 我院在心衰中心建立基础上成立心衰护理小组， 通过选择能力更强的护士成立护理小组， 并对小组的护理干预能力实施强化培训， 并采取质量监控以优化小组成员的心衰专业护理能力，优化心衰的诊断与治疗效率与质量。 提高对心衰患者的护理质量及效果，促进患者康复，提高患者满意度。