外科手术后高血糖的相关研究进展

班俊坤 法天锷

（1.天津中医药大学研究生院，天津 300193； 2.天津市胸科医院）

外科术后由于创伤、麻醉等应激情况，患者往往会发生高血糖。 而在以往的护理和治疗过程中，医护人员通常会重点关注患者的手术恢复、 生命体征等方面，而忽略了对血糖的管理[1]。 有研究表明[2]，外科手术后高血糖与患者心、脑、肺等多脏器并发症的发生以及不良预后有密切关系。 有效控制术后血糖浓度，可明显减少并发症、改善预后。 本文综述了外科手术后高血糖的发生原因和机制、 术后高血糖对患者的影响、血糖水平的监测及控制的研究进展，对患者的血糖进行更全面细致的监测与控制。

1 外科手术后高血糖的发生原因与机制

1.1 升糖激素的释放 麻醉手术等应激可激活体内神经内分泌调节系统，释放大量激素。 激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，刺激糖皮质激素的释放，从而抑制胰岛β 细胞分泌胰岛素，同时也可促进脂肪、蛋白质分解，促进糖异生[3]。 此外糖皮质激素的释放可减少组织对糖的利用，降低组织对胰岛素的敏感性，使血糖上升[4]。 激活交感-肾上腺皮质，可促进儿茶酚胺类的释放， 儿茶酚胺作用于胰岛β 细胞的α2受体，抑制胰岛素分泌，作用于α1受体，促进糖异生，使血糖升高[5]。 应激也可刺激生长激素的分泌抑制组织对葡萄糖的利用，促进肝糖原分解，从而升高血糖[6]。

1.2 细胞因子的释放 应激后体内白细胞介素1（IL-1）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF）、一氧化氮（NO）等大量释放。 IL-1 介导了葡萄糖诱导的NF2-κB 活化，并使Fas 水平上调，导致β 细胞损伤[7]；IL-6 则是通过作用于胰岛素信号传递通路中IRK 及IRS-1 介导胰岛素抵抗； TNF-α 可使β 细胞DNA 受损，且可能干扰胰岛素信号传导而使外周组织对胰岛素的敏感降低[8]；NO 是β 细胞损伤的终末效应因子，同时还可减少胰岛的血液供给，加重β 细胞损伤[9]。

1.3 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗是指骨骼肌、脂肪等外周组织对胰岛素的敏感性降低， 表现为外周组织对

胰岛素的利用和摄取障碍[10]。其作用机制可能和受体前、受体、受体后的功能障碍有关[11]。 正常情况下，胰岛素与细胞膜上的受体结合， 激活葡萄糖转运体GLUT-4，将葡萄糖转运到细胞内，经过酶的作用，完成葡萄糖的氧化[12]。转运过程中任何环节异常均可导致胰岛素的作用异常而引发胰岛素抵抗。

2 外科手术后高血糖对患者的影响

2.1 高血糖对术后感染的影响 外科手术后，患者体质虚弱，容易引发各种感染。 且术后血糖升高，为细菌增殖提供了理想的环境[13]，更增加了术后感染的风险。 吕娟等[14]的研究表明，接受手术治疗或已有急性伤口的患者， 创伤后高血糖水平是伤口感染的危险因素。Järvelä 等[15]对1 356 名接受冠状动脉搭桥术的患者进行了为期6 个月的随访， 结果表明术后反复出现高血糖与感染风险的增加独立相关。 手术后应激性高血糖会增加感染发生率，血糖变化越明显，其出现感染的可能性越大[16]。

2.2 高血糖对心脏的影响 有研究显示，术后房颤患者的平均血糖值及最大血糖值明显高于非房颤患者， 表明术后高血糖是冠状动脉搭桥术后房颤的危险因素[17]。Borodashkina 等[18]的研究结果显示，术后发生高血糖的患者发生心肌梗死、 房颤等并发症的概率更高。李韶男等[19]研究了应激性高血糖对经皮冠状动脉介入治疗后心肌灌注水平的影响，结果显示，术后发生应激性高血糖后， 心肌灌注水平降低且心肌梗死的发生率升高。

2.3 高血糖对肺脏的影响 心胸外科手术后，患者肺部会受到不同程度的影响。 若术后患者血糖升高，高血糖有可能通过诱导氧化应激、 肺组织结构变化和改变气体交换影响呼吸系统， 从而加重对肺的损害[20]。 Roncada 等[21]研究认为冠状动脉搭桥术后肺功能下降和高血糖症有关，术后血糖水平升高的患者，肺功能的受损程度也较大。

2.4 高血糖对脑的影响 外科手术后可导致脑损伤，但其机制尚未达成共识。 可能的机制有高血糖可直接造成神经元的损害， 导致脑结构的破坏和脑功能的改变； 亦或是高血糖引起的微血管病变导致神经缺血损害[22]。 有研究认为，冠状动脉搭桥术后较高的血糖水平是术后认知功能障碍的危险因素[23]。且术后反复出现高血糖与脑卒中的发生率增加有关[15]。

3 外科手术后血糖的监测

3.1 指尖采血法 目前我国普遍采用指尖采血（Point-of-care，POC）监测血糖，该方法快速、简便，可根据患者的血糖升高情况，确定血糖监测的时间间隔[24]。但POC 监测会因测量时酒精未干、穿刺后间隔时间过长等问题，发生测量误差，降低测量准确性[25]。 且在Wilinska[26]的研究中，冠状动脉搭桥术后的患者应用POC 监测血糖，因监测时间间隔过大，导致血糖控制水平过低而未及时发现，增加了低血糖的发生率。

3.2 连续血糖监测系统 连续血糖监测（Continuous Glucose Monitoring，CGM） 可以根据预先选定的时间间隔，通过皮下葡萄糖传感器监测血糖值，持续且精准的评估血糖的动态变化[27]。 应用此系统可以对术后高血糖的患者进行更好的血糖控制，减少了因高血糖导致的感染、伤口愈合不良等并发症。 且连续血糖监测比POC 血糖监测有更低的低血糖发生率[26]，平均每日的血糖控制费用降低，且减少了护理工作量[28]。

4 外科手术后血糖的控制

4.1 强化血糖控制 强化血糖控制即使用胰岛素将血糖控制在4.4~6.1 mmol/L[29]。 有实验分析了不同血糖控制水平的冠状动脉搭桥术后高血糖患者的认知功能变化。 结果显示，进行强化血糖控制可减少认知功能障碍的发生[30]。Okabayashi 等[31]研究表明，强化血糖控制（血糖控制水平：4.4～6.1 mmol/L）相比于常规的血糖控制（血糖控制水平：7.7～10.0 mmol/L）更能降低肝胆胰术后患者的感染率。 我国也有学者应用强化血糖控制方案对冠状动脉搭桥术后高血糖的患者进行了随机对照实验，结果显示，强化组较常规组术后肾功能不全、呼吸功能不全、神经功能不全及院内感染发生率明显降低， 呼吸机使用时间、ICU 住院时间明显下降[32]。 这都说明了强化血糖控制的可行性。但也有研究表明， 强化血糖控制与传统的血糖控制效果无差别。 Pezzella 等[33]对冠状动脉搭桥术后高血糖患者进行不同的血糖控制， 结果表明强化组（血糖控制水平：90～120 mL/dl）与常规组(血糖控制水平：120～180 mL/dl) 有相似的生存率和生活质量。Umpierrez 等[34]研究也表明，冠状动脉搭桥术后高血糖患者强化组（血糖控制水平：100～140 mL/dl）和常规组（血糖控制水平：141～180 mL/dl）术后并发症的发生率无差异。

4.2 中度强化血糖控制 中度强化糖控制指通过使用胰岛素将血糖控制在6.1~8.1 mmol/L[35]。 除了强化血糖控制外， 中度的强化血糖控制效果也逐渐得到认可。吴纪祥等[35]对冠状动脉搭桥术后高血糖的患者研究结果表明中度强化组、强化组术后心律失常率、机械通气时间无统计学差异， 但中度强化组的低血糖发生率低于强化组。

4.3 口服降糖药 除了胰岛素控制外，口服降糖药也可降低术后血糖。 有研究显示口服二甲双胍与注射胰岛素的血糖控制效果无明显差异， 二甲双胍可作为冠状动脉搭桥术后高血糖的一种治疗策略， 且不易引起低血糖、低钾血症等不良反应，降低了胰岛素用量[36]。另有研究比较了艾塞那肽与胰岛素的血糖控制效果， 研究表明， 单独使用艾塞那肽对冠状动脉搭桥术后高血糖的控制效果不佳，但减少了胰岛素的消耗[37]。

5 小结

外科手术后高血糖可增加术后感染率，对心、脑、肺等器官也有不同程度的损害。 因此，积极监测术后血糖水平，对患者术后的康复具有重要意义。 POC 血糖监测方法方便、快捷，而CGM 系统则被认为更加精准，且减少了低血糖等并发症，对外科手术后高血糖患者实施安全有效的血糖控制至关重要。控制血糖可进行胰岛素控制或口服降糖药，胰岛素控制是目前外科手术后最常用的血糖控制方法， 对于血糖控制水平，强化血糖控制和中度强化血糖控制都被证明具有一定的可行性，且中度强化血糖控制可降低低血糖的发生率，但到底应将血糖控制于何种水平才能获得最佳的预后，还有待更深层次的研究。