新型冠状病毒肺炎医学观察期呼吸及运动康复治疗方案（草案）

郑栋华，李啦，王永福，崔玉强，杨桃，邵培，宋悦，刘磊，张俊梅，郭威，王明

（贵州省职工医院，贵州 贵阳）

0 引言

2019 年12 月以来, 中国持续发生新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia,NCP）流行[2]，并被列入《中华人民共和国传染病防治法》乙类传染病,采取甲类传染病管理。

随着防控措施和力量的加强,大批患者临床治愈出院,因此,符合地方具体情况的轻型和/或恢复期患者的康复治疗方案亟待制定并实施。根据国家卫生健康委、中国康复医学会印发的康复治疗方案，并经肺康复相关专家、中医、心理及营养学专家的广泛讨论,特拟定《新型冠状病毒肺炎医学观察期呼吸及运动康复治疗方案（草案）》(以下简称“本方案”)。

1 肺功能及呼吸运动

1.1 肺功能认识

肺位于胸腔，是人体与外界环境间进行气体交换的器官，其主要生理功能是主气,司呼吸,通调水道[3],辅以心脏调节气血运行,可影响到消化功能和情绪或心理的变化。

肺本身没有扩张能力，要实现良好的呼吸功能离不开肺通气、气体交换和运输以及呼吸的调节，包括胸膜和胸膜腔等辅助装置。

1.2 呼吸运动

呼吸是人体的细胞与外界进行气体交换的过程。包括：①外界与肺泡的气体交换；②肺泡与血液的气体交换；③气体在血液中的运输；④血液与组织细胞的气体交换。呼吸运动的完成与呼吸肌的收缩和舒张有关，是胸廓有节律的扩大和缩小，包括吸气和呼气两个过程。呼吸运动除呼吸肌和胸廓外,脊椎也参与其中。平静吸气过程中,膈肌、肋间外肌和肋间内肌软骨间部是收缩的主要肌肉，产生桶柄运动；用力吸气时,一系列辅助呼吸肌参与收缩,其中竖脊肌的收缩则拉伸脊柱使肋骨有更大的上抬空间,从而增加胸廓的前后径；用力呼气时,肋间内肌和腹肌收缩,将气体挤压出肺,如伴随躯干的弯曲会使更多的气体排出。

2 康复评定

患者有个体差异，不同患者所处环境、医疗资源不尽相同，必须以评估为基础，任务为导向，制定呼吸处方，选择适宜技术，由专业人员或经过专业培训的人员开展康复治疗，并评估呼吸康复融入救治方案和环境的可行性。主要采用睁眼单腿站、闭眼单腿站、仰卧卷腹、维持脚尖蹲、6 分钟步行试验[4]、mMRC、Borg、MBI/SF-36[5]、MSSNS 等评价体适能、心肺能力、心理和生活质量等方法于治疗前后进行评估。

3 呼吸与运动康复

3.1 气道张力训练和肺活量训练

气道张力训练和肺活量训练在于改善换气和肺部、胸部的弹性，维持和增大胸廓的活动度，强化有效的咳嗽，增强呼吸肌、改善呼吸的协调性，缓解胸部的紧张[6]。①准备呼吸训练器、气球、肺笛等；②患者取坐位，抬头挺胸，嘴与呼吸器自然接触；③鼻子用力吸气到最大程度，停顿3s，再持续地将气体缓缓地吹入气球，直至没有空气吹出为止；④20-30 次/组，4-6 组/d，次间休息5-10s。

3.2 呼吸康复肌肉牵拉技术

牵拉全身及呼吸相关的软组织，增加其延展性，有助于改善呼吸相关肌肉的弹性和兴奋性，引起姿势性呼吸改变，提高呼吸效率，促进新陈代谢，强化全身肌肉功能。①Bobath 握手伸肘抬至同肩水平，掌心向前推，颈后伸呼气，掌心向内收至胸前，颈前屈吸气；②双上肢外展与肩水平扩胸至最大程度，掌心向前，头向右转，鼻尖对齐拇指，下颌触碰锁骨，吸气，放松时呼气，左侧亦然；③双足并拢平视前方，躯干向右转身90°，缓慢抬起双上肢与肩同高，抬起吸气，放下呼气，左右交替；④双足与肩同宽，眼向上斜视45°，双手十指交叉置于枕后，头手对抗并扩胸至最大程度坚持3s，对抗时吸气，放松时呼气；⑤双足与肩同宽，脚尖向前，双手置腰部，平视下蹲，保持膝与脚尖同向，脚跟不得离地蹲至最大程度，下蹲吸气，站起呼气；⑥自然站立，向前跨步，前屈双上肢至最大程度，平视前方成弓步下蹲至最大程度维持3s，左右交替进行；⑦以上所有动作2组/d，3-5 次/动作/组。

3.3 姿势调控呼吸训练

该训练可改善胸廓活动度，提高肺及胸部弹性，激活相关的肌肉，促进呼吸协调性，缓解胸部紧张。①卧位：颈肩部：肩胛部紧贴床面，抬头时耸肩呼气，放松时吸气；扩胸转体：双手外展90°，掌心向上紧贴床面，双下肢屈曲向左侧翻转时头向右转并吸气，呼气时回位，两侧交替进行；开腿踝泵：双手外展90°，掌心向上紧贴床面，呼气时双腿打开踝背屈，吸气时并拢踝趾屈；②坐位：颈肩部：抬头挺胸双手叉腰四指在前，吸气时抬头耸肩，呼气回位；转身抬腿：双手叉腰拇指在前，呼气时躯干向左侧转台右腿，吸气回位，动作交替进行；③站位：肘膝运动：双足与肩同宽，双手放松置于体侧，吸气时抬左膝触碰右肘，呼气回位，左右交替进行；扩胸转体：双足与肩同宽，双上肢外展90°掌心向前，吸气时扩胸转体90°，回位时呼气，左右交替进行；④以上动作3-5 次/动作/组，2 组/d。

3.4 运动康复疗法

吸气肌和呼气肌都是保持姿势控制和核心稳定的重要肌肉，而核心肌群的收缩形成一个坚硬的圆柱体，具有增加腹内压的能力。①卷腹：仰卧，屈髋屈膝，呼气时双腿尽力靠向腹部，吸气时缓慢放平；仰卧，头前倾，呼气时缓慢坐起，右手触碰左踝，吸气时缓慢躺下，左右交替进行；②改良臀桥：仰卧位，屈髋屈膝抬高臀部，使身体呈一条直线，交替伸直膝关节；③侧桥：左侧卧位，双下肢伸直（不耐受者双膝屈曲完成），左肘支撑，抬高臀部，使身体呈一条直线，右侧重复；④鸟狗式运动：四点跪位，同时伸直一侧上肢和对侧下肢，伸展时候躯干与支撑面保持平行，保持平衡，回位时膝、肘尽力靠拢再回到原位，两侧交替进行（年长者和体弱者每次抬起一个肢体或不做）；⑤以上动作5-10 个/组，2 组/次，2 次/d。

3.5 中医传统疗法

传统功法如八段锦、太极拳、五禽戏、呼吸“六字诀”等，非常讲究动静结合,每个动作均要求配合呼吸,通过“调身”“调息”“调心”等手段,疏通人体经络,调节脏腑机能,改善心理状态,保证人体气血畅通,达到强健机体、防病治病的目的。结合临床实际情况，我们选择了八段锦的练习，通过练习可改善肢体的运动功能[7]、呼吸功能和消化功能以及平衡功能，缓解焦虑紧张的情绪。练习时要求呼吸匀称，动作细、匀、深、长，每段做3-5 次，早晚各练习1 次。

4 健康宣教

4.1 心理疏导

心理疏导主要采用腹式呼吸[8]、蝴蝶拍、正念减压、安全岛、宣泄治疗、音乐疗法等，在每次康复治疗活动时，通过医院广播系统整体播放选定的音乐，将相应的技术和康复训练方法结合使用。针对特殊人员则采取一对一的“话疗”，以及微信等方法，加强倾听和宣泄，避免单一技术的使用，融合式缓解留观人员的情绪和心理问题。

4.2 营养治疗

此阶段的患者除了“新冠肺炎”遗留的问题外，都存在着一定的亚健康问题和基础疾病，为此，特采用营养专家整体设计营养方案和中医药方剂服用相结合，在做好充分的营养和能量供给的同时也防治并进。针对特殊人群，如高血压、糖尿病患者，则采用“一人一策”供给营养。确保所有的康复患者均能一日三餐营养充足合理。

4.3 社会、家庭康复

联合患者所在地的政府给予相应生活、学习、工作支持、帮助，联系患者家属、朋友给予情感、物资支持。

5 实施管理

5.1 康复治疗原则

遵循无评估不康复、循序渐进原则,及时充分沟通，监督跟踪，适时调整方案，具体对待，一人一策施治，不适即停，按标准评估终止。

5.2 工作方法

按病区管理要求，实行病区康复专员+责任护士+医师模式，由康复专员培训护理人员掌握康复治疗方案后，按要求执行进入病房或视频指导+微信视频、群聊相结合方式完成康复治疗，并及时与医师沟通，提高工作效率。

5.3 工作实施

点对点灵活负责制，捆绑进行，监督执行。病区康复专员和责任护士共同负责康复方案的执行，按照实际评估情况灵活选择康复方案中的内容针对性训练，并利用监控视频和微信群方式监督日常训练情况。加强医务团队、医患团队、患者团队联系，强化合作，提高留观人员依从性和康复治疗效果。重点突出，区别对待。对待年长者、耐受力弱者、情绪问题者，适时调整康复治疗方式、内容和强度，及时反馈信息，灵活掌握康复需求，确保安全和平稳。原则上坚持训练强度为2 次/d,40-60min/ 次，于饭前2h和/或饭后2h 进行，在首次介入康复治疗和治疗结束时完整记录评估结果，且禁止纸质化面对面进行。

5.4 注意事项

测试及训练过程中，着宽松衣物，自然放松，禁止屏气和过度换气，有不适及时停止。训练时，呼吸方式采用鼻吸口呼的方式进行，切勿空腹运动，严守医嘱，运动后观察体征。

6 讨论

大批患者虽临床治愈出院,但仍伴随着肺功能、个体活动能力、心理及社会适应力等不同程度的减弱，这对于社会、家庭而言，等于未能及时恢复生产和生活活动能力。为此，呼吸及运动康复治疗显得越加重要，基于“既病防变”和“强调自理”的康复理念,把握防控原则,精准评估,科学施治,充分发挥呼吸及运动康复治疗的优势，针对轻型和恢复期患者的临床表现,采用呼吸与运动相结合的干预措施,有效地促进以呼吸为主的多脏器功能尽快恢复，可很好地提高患者的生活活动能力[9,10]。但随着对新冠肺炎的病理生理及演变过程的深入研究,呼吸及运动康复治疗方案尚需进一步研究以获取更多的证据，并加以调整和完善[11,12]。