杨素清教授运用角药治疗掌跖脓疱病经验

张艳红 安月鹏 石光煜

掌跖脓疱病是一种慢性复发性疾病，局限于掌跖部，在红斑的基础上出现深在无菌性小脓疱，呈周期性反复发作，伴有角化鳞屑[1]。其病因病机复杂，病情缠绵难愈。在掌跖脓疱病的治疗过程中，中医治法体现了其特有的优势。临床治疗掌跖脓疱病，中医方剂配伍形式常有单行、对药、角药、方药等，旨在通过配伍减毒增效。将三种中药组合在一起，配伍应用，为角药[2]。其形成基于中医基础理论、辨证论治和配伍原则，而后产生三足鼎立、互为犄角的协同叠加效果，三药常体现相须相使和相反相成的关系，从而加强药物性能，增加药物作用，扩大治疗范围，组方意义也更为广泛深邃。杨素清教授结合多年临床经验，运用茯苓、猪苓、泽泻，白术、苍术、薏苡仁，蜈蚣、紫草、鬼箭羽，土茯苓、菝葜、乌梅，茯苓皮、陈皮、桑白皮五组角药，分别从六淫之“湿”、脏腑之“脾”、传承经验之“毒、瘀”、中药研究之“现代药理”、取类比象之“以皮达皮”角度论治掌跖脓疱病，以期为临床治疗掌跖脓疱病提供新的思路。杨素清现为二级教授，博士生导师，国家中医药管理局重点学科、专科带头人，师从中医皮肤科名家王玉玺教授，并在继承王老学术思想的基础上，总结出治疗掌跖脓疱病的特色辨治诊疗体系。笔者有幸跟师左右，亲聆教诲，收获颇多，现将杨素清教授应用角药治疗掌跖脓疱病的经验总结如下。

1 茯苓、猪苓、泽泻

1.1 从六淫之“湿”论治掌跖脓疱病

掌跖脓疱病中医属“瘑疮”范畴，《医宗金鉴》有：“形如茱萸，生于指掌，两手相对而生，亦有成攒者，起黄色白脓疱，痒痛无时，破津黄汁水，时好时发，极其疲顽，由风湿客于肤腠而成”[3]，指出其病机是风湿客于肤腠所致,其症状主要体现在湿邪的致病特点,如破津流水脓疱，极其疲顽等。故湿邪是掌跖脓疱病重要的致病因素。湿有内、外之分，外湿多源于久居湿地冒雨涉水等，内湿多因脾失健运，水湿内停，且内外之湿互相引动诱发。中医认为湿久滞于体内，可蕴阻化热成毒发于皮肤[4]。杨教授认为掌跖脓疱病的发病多因禀赋不足，外感湿邪，客于肌腠，湿蕴日久，化热成毒，搏结气血，流溢四肢，起疱生脓，指出湿邪是其主要致病外邪，是其发生的关键致病因素，宜以利湿为基本治则。

掌跖脓疱病的发病局限于掌跖部，且跖部多于掌部。《素问》载：“伤于湿者，下先受之。”湿为阴邪，其性类水，湿性趋下，易袭阴位，故湿邪为病，常伤及人体的下部。湿性重浊黏滞，临床表现可有沉重之感和分泌物及排泄物秽浊不清之状，其与主要的皮损特点“红斑上有水疱、脓疱、糜烂面、渗液、脓液色黄、粘稠液体”等相符；黏滞指湿邪为病多缠绵难愈，病程较长或反复发作，与其慢性复发性周期性发作相符，皮损特点亦相似。湿邪为病，阻遏气机，损伤阳气，气不行则湿不化，与皮肤胶着难解，皮肤出现肥厚、粗糙、脱屑、干裂与本病伴有片状鳞屑、角化脱皮、皲裂干燥等表现相符[5]。杨教授认为湿邪的致病特点结合掌跖脓疱病的疾病特点，主要体现在发病部位、皮损特点、病程变化、伴随症状等方面。

1.2 除湿角药茯苓、猪苓、泽泻

基于审因论治，杨教授常言外湿以利为宜，故治疗时，善将茯苓、猪苓、泽泻相伍为用。茯苓，味甘而淡，甘能补，淡能渗，性平和，既祛邪，又扶正，利中有补，健脾宁心，不伤正气，为利水之要药；猪苓，甘淡渗湿，虽仅利水渗湿之功，但利水之功强于茯苓，经云：“治湿不利小便，非其治也。”二者相须，一走气分，一走血分，前入脾肺而渗湿，后入小肠膀胱而泻湿，合而为用，气血兼行，淡渗利水。泽泻，甘淡利水渗湿，苦以泻热，与茯苓相伍，既泻又补，泻则利水渗湿，补则健脾治湿；与猪苓相伍，利湿泻热之性相同，一则入肾和膀胱，一则入小肠和膀胱，二者合用，使肾和膀胱脏腑相通，泄利下焦湿热。三药相合，同类相须，取猪苓汤之意，淡渗利水而不伤阴，气血兼行而不耗气，补泻同用而不伤肾，达利水渗湿兼顾中焦之功。

1.3 除湿角药在掌跖脓疱病中的应用

杨教授在治疗湿邪为主的掌跖脓疱病时，以茯苓、猪苓、泽泻作为角药，常辨证配伍他药而用。湿热者加清热燥湿之黄连、黄柏，寒湿者加散寒祛湿之蚕砂、木瓜，风湿者加祛风胜湿之白鲜皮、地肤子，与三药相合、相须为用而疗湿之相兼之证，体现了从六淫之“湿”论治掌跖脓疱病的理论思想。

2 白术、苍术、薏苡仁

2.1 从脏腑之“脾”论治掌跖脓疱病

《诸病源候论》有：“瘑疮者，由肤腠虚，风湿折于血气，结聚所生”，指出掌跖脓疱病的发生内因，以肤腠虚为主，亦强调外因合而为病[6]。《杂病源流犀烛》有：“湿之为病，内外因固俱有之。其由内因者，则本脾土所化之湿，火盛化为湿热，水盛化为湿邪。”内湿之证，多与脾脏的盛衰有关[7]。杨教授认为掌跖脓疱病的发病源于湿责于脾。湿邪为病，可从外袭，可自内生，皆归于脾[8]。《素问》有“诸湿肿满，皆属于脾”，二者相互影响，湿能伤脾，脾失健运，湿从内生，水湿内困，日久化热成毒，流溢四肢而发。脾为气血生化之源，运化水谷水液，输布精微，灌注经络，荣养肌肉四肢，濡润皮肤。四肢肌肉功能，有赖于脾的运化。脾失健运，生湿化热，酿毒成脓，流窜四末，故掌跖反复出现红斑、丘疹、水疱、脓疱，伴有脱屑、痒痛等临床表现；若运化正常，气血旺盛，充养肌肉，脓消肤华[9]。

2.2 健脾角药白术、苍术、薏苡仁

基于《内经》《难经》的理论基础，张仲景提出了“脾旺不受邪”观点，强调了脾胃在防治疾病中的重要作用。是谓：“水惟畏土，故其制在脾。”[10]杨教授认为掌跖脓疱病虽病在掌跖，但病在内必形于外，脾脏是发病之根，以健脾除湿为法，将白术、苍术、薏苡仁相伍为用。白术，甘温补虚，苦温燥湿，既补气健脾，又燥湿利尿，为健脾补气之要药；苍术，苦温燥湿以祛湿浊，辛香健脾以和脾胃，直达中州，燥湿强脾，用于湿阻中焦，湿邪泛滥之证，尤偏除皮肤腠理之湿；二药相伍，同类相须，白术补中焦而除湿，苍术运脾，除上焦湿而发汗，使脾气健而水湿化。薏苡仁，淡渗甘补，利水消肿，与白术相伍，可渗除脾湿，取参苓白术散之意健脾止泻，与苍术相伍，渗湿健脾，似四妙丸之意祛湿热利筋骨，其性偏凉，又可清热排脓，解毒散结。三药合用，异类相使，除湿宜生用，健脾宜炒用，主入脾胃之经，益气健脾，补中渗利，共疗脾虚湿蕴之疾，以达追本溯源之效。

2.3 健脾角药在掌跖脓疱病中的应用

杨教授常以三药作为角药，审因论治，力求其本。配以厚朴、陈皮，以燥湿运脾，取平胃散之意；伍以茯苓、猪苓，以健脾利水，取五苓散之意；佐以荆芥、防风，以散风舒脾，取风能胜湿之效；辅以通草、滑石以清热利湿，取湿祛热孤之功。故清流者必洁其源，治病者必求其本，体现了从脏腑之“脾”论治掌跖脓疱病的理论思想。

3 蜈蚣、紫草、鬼箭羽

3.1 从传承经验之“毒、瘀”论治掌跖脓疱病

王玉玺教授基于“毒”“瘀”中医理论背景，总结出银屑病的发病与转归，主要体现在“病由毒生”“久病必瘀”，认为“毒”是其发生的先决因素，“瘀”是疾病转归的必然结果，提出了银屑病“毒蕴瘀结”的发病机制，以解毒消源，祛瘀截末为原则，自拟经验方“蜈蚣败毒饮”，广泛用于治疗寻常型银屑病，取得了满意疗效[11]。杨教授在继承王老的学术思想的基础上，不断的发扬与创新，认为本病的发病特点与毒、瘀的致病特点相似，毒邪顽固，反复发作，迁延难愈；怪病多瘀，病久皮损鳞屑肥厚，反复难治。在本病的发生发展过程中，毒瘀是重要的致病因素和病理产物，毒瘀积聚于掌跖，使其深蕴肌腠，胶着难散，蕴久成顽。

3.2 解毒散瘀角药蜈蚣、紫草、鬼箭羽

基于“毒、瘀”理论，将蜈蚣、紫草、鬼箭羽相伍而用，以达解毒散瘀之效。首先善用虫类药物蜈蚣，取其散行走窜入络搜邪之性。蜈蚣，辛温有毒，以毒性之偏，以毒攻毒，性善走窜，行表达里，无所不至，散结通络，《医学衷中参西录》言：“凡气血凝聚之处皆能开之散之。”紫草，甘咸性寒，清热解毒透疹，凉血活血，《药性论》有：“治恶疮、瘑癣。”鬼箭羽，辛苦性寒，主入血分，善破瘀活血，通经解毒消肿。三药相合，异类相使，伍以土茯苓，取蜈蚣败毒饮之意，一则治风毒、散血毒、化瘀毒、除湿毒，体现从毒论治掌跖脓疱病；一则攻毒逐瘀、凉血散瘀、破血化瘀、祛湿通瘀，体现从瘀论治掌跖脓疱病，共达解毒散瘀之功。

3.3 解毒散瘀角药在掌跖脓疱病中的应用

在辨证论治的基础上，善用虫类之品，所谓“辄仗蠕动之物，以松动病根”，取其走窜通络之性，引药直捣病所，用其攻毒散结之功，祛除皮肤顽疾[12]。临证多伍以乌梢蛇、全蝎、地龙、蝉衣、僵蚕等入络搜邪之物，用以掌跖脓疱病的治疗。若毒偏重，伍以全蝎，互为对药，攻毒通络散结；若瘀偏重，佐以土鳖虫、水蛭，同为血肉有情之品，活血化瘀通络；若风毒瘀明显，用以蝉蜕、僵蚕、乌梢蛇以祛内外之风，而通络散瘀，解毒止痒；若湿毒瘀明显，投以全蝎、水蛭以祛湿解毒通络散瘀，既体现从毒、瘀论治掌跖脓疱病，又体悟到善用虫类药，其力相得益彰，每每获得奇效。

4 土茯苓、菝葜、乌梅

4.1 从中药研究之现代药理论治掌跖脓疱病

掌跖脓疱病亦称为掌跖脓疱型银屑病，发病机制尚不明确，现普遍认为与细胞免疫关系密切，其发病的主要环节可能与细胞免疫紊乱有关[13]。近年来中医药治疗掌跖脓疱病取得了很大进展，杨教授认为在审因辨治的基础上，可借鉴现代中药药理研究的结果，方可收到更好的临床疗效。

4.2 现代药理角药土茯苓、菝葜、乌梅

土茯苓、菝葜、乌梅三药相伍。土茯苓，甘淡渗利，解毒利湿，使湿从尿出水化，湿祛则热无所依，达湿热分消之效，为化湿利湿之要药，《本草纲目》言：“健脾胃，强筋骨，祛风湿，利关节”，指出其在解毒除湿同时亦可健脾胃，壮中焦之脾土。《本草正》言：“疗痈肿，除周身寒湿、恶疮”，可用于反复发作的疮疡、湿疹等。菝葜，味甘微苦，利湿去浊，祛风除痹，解毒散瘀，《中草药学》言：“解毒祛风，治牛皮癣。”乌梅，味酸而涩，可滋阴解毒生津，《本草求真》言：“入于死肌、恶肉、恶痔则除。”故本品单用可治疗牛皮癣，现代药理研究表明，有抑菌脱敏，增强免疫的作用，可刺激非特异性游离抗体，中和入侵体内变应原[14]。土茯苓与菝葜皆属百合科植物，土茯苓可选择性地抑制炎症过程，即抑制致敏T淋巴细胞释放淋巴因子以后的炎症过程，因含黄酮类化合物成分，可选择性抑制活化T细胞，形成独特的抑制细胞免疫模式[15]；菝葜具有抗炎镇痛，免疫抑制和抗肿瘤的作用[16]。

4.3 现代药理角药在掌跖脓疱病中的应用

在治疗掌跖脓疱病时，强调健脾除湿。土茯苓常作为治疗本病的首选药物，长期服用无明显的不良反应，对胃肠刺激也较小，临证常重用，剂量一般为20～60 g，常与槐花相伍，取土槐饮之意，可清热解毒利湿，又在蜈蚣败毒饮治疗银屑病中起祛湿毒之功，亦有《当代名医临证精华》菝土乌梅汤治疗脓疱性银屑病。其中，土茯苓、菝葜、乌梅作为角药，既注重现代药理，又强调辨证论治，遣方配伍用药，收效颇佳。常配伍具有免疫抑制作用的中药如白英、半枝莲、紫草、鬼箭羽、全蝎、蜈蚣等，发挥良好的免疫调节功效，在治疗掌跖脓疱病时，每每用之，收获良效。

5 茯苓皮、陈皮、桑白皮

5.1 从取类比象之“以皮达皮”论治掌跖脓疱病

杨教授在治疗掌跖脓疱病时，重视湿邪致病，强调审因论治，根据“取类比象”之法，巧妙选药配伍应用。《本草求真》有：“为皮者达皮肤。”皮类药物，犹如人体的皮肤，保护卫外[17]。遵“取类比象”之义，多选用皮类药物治疗本病，基于治病求本，选择既针对病机又是皮类的中药用于本病的治疗。

5.2 以皮达皮角药茯苓皮、陈皮、桑白皮

选取茯苓皮、陈皮、桑白皮作为角药。茯苓皮，甘淡性平，专行皮肤水湿，健脾渗湿，利水消肿；陈皮，辛苦性温，辛行苦降，既行气，又燥湿，理气运脾；二药合用增强健脾利湿之功。桑白皮，味甘性寒，肃降肺气，通调水道，《成方便读》言：“肺气清肃，则水自下趋。”三药相伍，异类相使，皆用皮者，因病在皮，故参佐五皮散之治疗思路，首具以皮达皮之意，治疗水湿聚于皮表。脾肺为母子之脏，茯苓皮、陈皮为脾药，可醒脾化湿，达脾旺方能制水，桑白皮为肺药，清降肺气，通调水道，欲取五皮散之意，上下互调，内外同治，一则达降肺气通水道之功，二则能疗肌表皮肤之疾，三则能健脾祛湿以求本。将其作为角药，宜常配伍白鲜皮、牡丹皮既可以皮达皮，又有清热燥湿止痒，凉血不留瘀之功，体现从取类比象之以皮达皮论治掌跖脓疱病。

5.3 以皮达皮角药在掌跖脓疱病中的应用

杨教授在治疗掌跖脓疱病从以皮达皮思想论治的基础上，常选枝条藤蔓类药物，用于引经与通络，以达事半功倍之效。《本草求真》有：“为枝者达四末。”植物的枝条，如同人体的四肢，向外舒展，故选桂枝、桑枝能引药达臂至上肢；《本草便读》有：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”藤类药蔓延缠绕，似人体的经络，纵横交错，故选忍冬藤、夜交藤能疏通经络，通达四肢；又因湿邪在上宜微汗之，桂枝辛温可开腠理宣阳气以发汗解肌，甘温可扶脾阳以助运水；桑枝则性平，善达四肢经络祛风湿；忍冬藤性寒味甘，可清热解毒、通络止痛，善治湿热壅滞下部；夜交藤味甘性平，能补阴养心安神，祛风通络止痒，善于祛风通络；四药常伍而用，一则引经使药直达病所，二则能疗风湿热所致之病。故巧用皮类、枝类、藤类药物，既体现了以皮达皮的理论思想，又注重取类比象的广泛应用。

6 病案举例

患者，女，35岁，2019年9月13日初诊，病史：患者1年前无明显诱因，手足部出现片状红斑，成批出现针尖或针头大的深在水疱，疱液呈脓性，水疱干瘪后有片状鳞屑，病情时轻时重，呈周期性反复发作。伴微痒，脘闷纳呆，大便不成形，小便正常，舌质淡，苔白腻，脉沉涩。西医诊断：掌跖脓疱病。中医诊断：白疕。治法：健脾除湿解毒。处方：炒白术20 g、茯苓20 g、泽泻10 g、猪苓10 g、陈皮15 g、厚朴15 g、苍术15 g、通草10 g、车前子包煎10 g、白英15 g、菝葜15 g、蜈蚣2 条、紫草15 g、鬼箭羽15 g、土茯苓20 g、桂枝15 g，14剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后30分钟温服。二诊：患者服药后皮疹有所消退，然手部仍有少量新发脓疱，察其舌脉，舌淡，苔白，脉沉涩。苔腻已化，湿邪有消退之兆，伴有瘙痒，大便成形，饮食尚可，上方增土茯苓至40 g、薏苡仁30 g、忍冬藤30 g，14剂，煎服同前。三诊：患者皮疹大部分消退，无新发脓疱，皮疹不红，皮肤干燥，微痒，舌暗，苔白，脉沉涩。去通草、车前子，加茯苓皮15 g、夜交藤30 g、乌梅15 g，14剂，煎服同前。四诊：仍以此方加减化裁治疗，2月余皮疹完全消退。

按 本例掌跖脓疱患者，脾虚生湿，湿邪内阻，阻滞气机，气血搏结、湿毒凝聚所致，遂以健脾除湿解毒为法，随证加减论治。其辨证要点为掌跖部出现红斑基础上，反复性、周期性发作深在性的水疱、脓疱，伴脘闷纳呆，大便不成形，舌质淡，苔白腻，脉沉涩。方药中体现了五种角药不同的治疗思路：一是茯苓、猪苓、泽泻合用，利水渗湿，兼顾中下焦而不伤正气，体现了从六淫之“湿”论治掌跖脓疱病的思想；二是炒白术、苍术、薏苡仁同用，主入脾胃之品，补脾、运脾、健脾，以达除湿之效，体现了从脏腑之“脾”论治掌跖脓疱病的思路；三是选用蜈蚣、紫草、鬼箭羽联用，解毒散瘀，达蜈蚣败毒饮之功，体现了从“毒、瘀”论治掌跖脓疱病的理念；四是结合现代药理选用土茯苓、菝葜、乌梅；五是注重以皮达皮，选用茯苓皮、陈皮论治掌跖脓疱病的独特想法。考虑病因病机，注重遣方配伍，随证加减，用通草、车前子以助利湿，使湿退而有路；伍以厚朴以理气健脾和胃，配以白英与菝葜合为对药，既具有免疫抑制作用，又可清热解毒利湿，佐以桂枝、忍冬藤、夜交藤，既可引药直达病所，又可通络祛风止痒，诸药相伍，外治湿邪，内疗脾脏，辅以解毒祛瘀之法，达脾健湿祛之功，畅瘀散毒解之效，使脓消疱愈掌跖重复光亮。从治疗过程中，可以体会到应用角药治疗掌跖脓疱病的临床辨治思路，获得良好疗效。

7 结语

掌跖脓疱病形成原因复杂，故在治疗上需要重视其发病因素，从而确定治法。杨素清教授结合多年临床经验，重视病因病机，强调辨证论治，将相关药物配伍应用于掌跖脓疱病的治疗，形成独特的用药特点与配伍风格，所列五组角药均可辨证治疗本病。临床上杨教授常以六淫之“湿”为切入点，将治湿贯穿始终，祛外湿、化内湿以疗其标本；以治脏腑之脾为出发点，以健脾强调治湿，达知外揣内，治病求本之效；基于传承之“毒、瘀”经验，完善其理论；同时结合现代药理，依据取类比象等思想，遣方用药，精准配伍，抓住主证，随证加减，增加疗效。亦可同一处方，多组角药共用，扩大治疗范围，配伍巧妙，治法独到，效如桴鼓。为临床中医药治疗皮肤疾病提供了新的用药理念和配伍形式，而进一步探索角药治疗疾病合理伍用和减毒增效作用值得深入挖掘，以期提高角药在临床应用的疗效。