老年急性髓系白血病化疗后营养状况调查及其患者预后的关系分析

蒙沙，张杨，阳梅，周莉，李健

四川大学华西医院血液科，四川成都610000

急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是世界范围内常见血液系统恶性肿瘤，美国成年人群每年发病率约为6.9/10 万，且终生患病风险达1.5%，我国发病率为1.62/10 万[1-2]。AML 中位发病年龄约为70 岁，老年人群发病患病风险明显增加，在全部患者中占比超过50%，由于基础健康状态欠佳和并发症较多，导致预后极为不理想，5年生存率仅10%～20%[3～5]。化疗是AML 主要干预手段，但治愈率目前仍然较低，文献报道年龄是影响患者预后的关键因素，其中>60 岁和≤60 岁的患者经大剂量强化疗后完全缓解（complete remission，CR）率分别为40%～60%和60%～85%[5-6]。肿瘤患者常伴有代谢异常，加上化疗导致的恶心呕吐和食欲下降，容易引起营养不良发生，并导致患者死亡风险明显增加[7]。本研究主要研究老年AML 患者化疗后营养状态以及其与患者预后的关系，为提升治疗水平提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年10月—2018年10月间四川大学华西医院诊治的206 例老年AML患者，其中男性109 例，女性97 例，年龄范围65～84 岁，平均（72.1±7.0）岁，体质量指数（BMI）范围（17.2～28.4）kg/m2，平均（0.53±3.61）kg/m2。纳入标准：（1）符合AML 相关诊断标准并除外M3 型患者[8]；（2）年龄≥65 岁；（3）均按预定方案完成诱导化疗；（4）均完成预后随访且营养状态相关资料保存完整。排除标准：（1）继发性AML 患者；（2）合并全身其他类型恶性肿瘤；（3）伴其他影响患者预后的病变。本研究经四川大学华西医院道德伦理委员会批准，患者及家属知情且签署同意书。

1.2 研究方法 采集所有患者性别、年龄和功能状态（PS）评分[9]等基本资料；入院时白细胞计数（WBC）、和骨髓原始细胞占比、基因突变PCR、染色体核型及流式细胞学等检查结果；同时记录诱导治疗方案、营养支持方案并评估诱导化疗前后营养状态，根据AML治疗指南评估化疗效果[8]，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）和未缓解（NR），总有效率（ORR）=（CR 例数+OR 例数）/总例数×100%，然后随访患者预后并根据结果将患者分为死亡组和存活组，采用二元Logistic回归分析建立倾向性得分模型并按照1∶1比例对2 组基本资料进行倾向性匹配，卡钳值设为0.02，最终获得43 对基本资料差异无统计学意义的患者，比较2 组临床资料并分析影响老年AML 患者预后的危险因素。营养状态采用患者主观整体评估（patient-generatedsubjective global assessment，PGSGA）[10]法进行调查，内容包括两部分，由患者自己填写体重变化、饮食和身体功能等内容，医护人员填写疾病、应激反应及体格检查等影响营养状况的相关指标，其中0～1 分无需干预；2～3 需营养指导和对症治疗，同时检测总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、转铁蛋白（TRF）、三头肌皮褶厚度（TSF）以及上臂肌围（AMC）等客观指标，营养支持包括采用肠内营养和肠外营养。骨髓分析方法为患者入院时采集骨髓5 mL，采用PCR 技术检测FLT3-ITD、NPM1、CEBPA 和C-kit/D816V 四种基因突变情况；将骨髓细胞培养24 h 后采用G 显带技术观察核分裂象；采用流式细胞技术分析各系细胞占比。化疗后采用门诊或电话等方式进行随访，截止时间2019年12月31日，评估患者总体生存（OS）情况。

1.3 统计学分析 数据分析采用SPSS22.0 软件，计数资料采用例和百分率表示，2 组比较采用检验Fisher精确概率法，配对等级资料分析采用Friedman 检验，独立等级资料比较采用Wilcoxon 秩和检验，计量符合正态分布者以均数±标准差（±s）表示，2 组比较采用独立样本t检验，生存时间分析采用Kaplan-Meier 法，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 倾向性匹配前不同预后老年AML 患者基础资料比较 206 例老年AML 患者化疗后随访期间死亡患者数量为127 例（61.65%），中位OS 时间为10.3（5～48）个月，死亡组和存活组的年龄、BMI、入院时PS 评分、WBC 及骨髓原始细胞、FLT3-ITD+、Ckit/D816V+及高危核型分布差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 倾向性匹配后不同预后老年AML 患者基础资料比较 倾向性匹配后死亡组和存活组的年龄、BMI、入院时PS 评分、WBC 及骨髓原始细胞、FLT3-ITD+、C-kit/D816V+及高危核型分布差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 2 组匹配患者治疗情况比较 2 组诱导化疗、巩固化疗、营养支持等治疗方案及近期ORR 比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 2 组匹配患者化疗前后营养状态变化 死亡组和存活组化疗前营养状态比较比较差异无统计学意义（P>0.05），化疗后2 组TP、ALB、TRF、TSF 和AMC 均降低（P<0.05），同时化疗前后PG-SGA 评分0～1 分患者数量由61 例（29.61%）减少至37 例（17.96%），≥9 分的患者数量由17 例（8.25%）增加至29 例（14.08%），化疗前后PG-SGA 评分变化差异有统计学意义（P<0.05），且死亡组化疗后TP、ALB和AMC 低于存活组，PG-SGA 评分高于存活组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表1 倾向性匹配前不同预后老年AML 患者基础资料比较

3 讨论

老年AML 患者具有独特遗传学和分子生物学特征，复杂染色体核型和多药耐药基因表达率增加，继发性白血病患者比例较高，同时因免疫功能减退和脏器储备功能下降，治疗方案选择受到较多限制，导致整体疗效欠佳且化疗相关死亡率较高，因此积极分析其临床特征和预后相关因素极为重要[3]。

标准方案诱导化疗是现阶段AML 患者主要治疗手段，其中部分老年患者因耐受能力下降等因素需要减剂量治疗，王欢等[11]回顾性分析121 例老年AML患者临床资料显示诱导化疗后CR 比例为29.75%，且完全缓解患者6 个月和1年生存率均明显高于未完全缓解者。本研究结果显示206 例老年AML 患者化疗后中位OS 期为10.3（5～48）个月，提示老年AML患者预后较差，与既往文献报道结果相近[12]，急性白血病患者诊断和治疗过程中常存在营养不良现象，且与疾病自身和药物不良反应均密切相关，提升营养水平有利于增强机体免疫力并减少并发症，对提升疗效和改善预后具有重要意义[13]。本研究中老年AML 患者化疗前PG-SGA 评分0～1 分61 例，2～3 分95 例，4～8 分43 例，≥9 分17 例，表明老年AML 患者营养不良发生率较高且部分患者需给予营养支持干预，化疗后PG-SGA 评分0～1 分37 例，2～3 分86 例，4～8分54 例，≥9 分29 例，表明化疗可加重营养不良状态，这与化疗药物所致恶心呕吐和食欲下降等不良反应关系密切。

老年人群营养水平较差，肿瘤患者进行化疗可导致味觉障碍、恶心呕吐和食欲下降等不良反应，造成患者营养状态下降，同时营养不良又可增加化疗毒副作用，导致疗效下降和生存时间缩短[14-15]。本研究采用倾向性匹配分析对患者基本资料、治疗方案和近期ORR 进行干预，匹配后2 组基线资料比较均无统计学意义，可有效减少其它混杂因素的影响，从而突出老年AML 患者化疗前后营养水平变化及其与患者预后的关系，结果显示老年AML 患者化疗后TP、ALB、TRF、TSF 和AMC 均降低，且PG-SGA 评分呈上升趋势，表明化疗可导致老年AML 患者营养水平下降，与许焱等[16]报道结果相近。同时本研究比较不同预后老年AML 患者营养状态显示存活组化疗后TP、ALB 和AMC 高于死亡组，且PG-SGA 评分差异有统计学意义，表明老年AML 患者化疗后营养不良可对预后造成不利影响。虽然本研究中2 组患者均提供了有效营养支持，且营养支持方案大致相同，但治疗后营养状态存在明显差异，其原因可能与患者对化疗耐受能力不同和并发症等因素有关，因此积极研究老年AML 患者化疗期间如何降低药物毒副作用，同时对营养水平较差的患者改进营养支持方案，对提升治疗效果和改善预后具有重要意义。本研究不足之处为采用PG-SGA量表评估营养水平主观性较强且不够全面，而TP、ALB 和AMC 等指标影响因素较多，可能导致结果发生一定偏倚，因此需要后续研究中完善相关检查，获取更多实验室指标进行补充和证实。

表2 倾向性匹配后不同预后老年AML 患者基础资料比较

表3 2 组匹配患者治疗情况比较

表4 2 组匹配患者化疗前后营养状态评分变化比较

综上所述，老年AML 患者化疗后普遍存在营养不良现象并可能对患者预后造成不利影响，故化疗期间监测营养水平并及时干预极为重要。