预见性护理干预对老年结直肠癌术后患者自护能力、抑郁与焦虑和生活质量的影响

陈婷婷，郝艳娇，胡玥

1.辽宁省肿瘤医院消化内科，辽宁沈阳110042；2.上海市第一人民医院宝山分院消化内科，上海201900

结直肠癌是消化道系统最常见的恶性肿瘤之一，好发于升结肠、降结肠、盲肠和乙状结肠等部位，多以长期腹痛腹泻、大便次数增多及血便等症状为主[1]。目前治疗结直肠癌多以手术切除为主，同时辅以放化疗和中医药治疗等[2]。但对于老年患者而言，中低位直肠癌发病率更高，手术往往倾向于保留肛门，进行肠造口，改变排便方式，这增加了诸多护理问题，严重影响老年患者的生活质量，对患者的心理也产生一定阴影[3]。目前，预见性护理作为新型护理模式，主要根据术前患者不同个体差异对肠造口瘘口周围炎性、渗出和出血等并发症有一定预判和相应准备，术后进行提前康复，两者共同作用，可提高患者自护能力，如正确排便方式，减轻心理负担和提升四肢灵活性等自我护理方式[4-5]。本研究观察预见性护理干预对老年结直肠癌术后患者的自护能力、抑郁与焦虑和生活质量的影响，为治疗老年结直肠癌提供护理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月-2020年8月在辽宁省肿瘤医院住院治疗的老年结直肠癌患者70 例，根据随机数字表法分为观察组（n=35）和对照组（n=35）。观察组患者男性21 例，女性14 例，年龄60～85 岁，平均年龄（71.1±5.1）岁，病程10～62 个月，平均病程（22.5±4.5）个月；对照组男性22 例，女性13 例，年龄61～83 岁，平均年龄（72.0±5.3）岁，病程8～63个月，平均病程（23.1±4.7）个月。2 组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经辽宁省肿瘤医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）经病理学检查诊断确诊为结直肠癌[6]；（3）患者签署知情同意书；（4）符合上述全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）合并结直肠癌症病灶转移；（2）合并严重心、肾、肝等疾病；（3）合并精神疾病和抑郁症等严重精神障碍性疾病；（4）中途退出。具备上述任意1 标准的患者不纳入本研究。

1.3 方法 对照组患者采用常规护理，重点在术后护理。术后密切监测生命体征，每日对造瘘口引流量及消毒辅料的统计分析，定时更换造瘘口。另外，关注患者心理情况，适当对患者进行宣教及合适的心理疏导。观察组患者在常规护理基础下增加预见性护理干预。预见性护理有：（1）由护士长牵头成立护理团队，通过各种途径总结出老年结直肠癌术后造口系统化的护理方法，从心理、并发症预防、造瘘口训练、出院指导等方面对患者实施预见性护理。（2）患者住院期间护理人员应每日定时对所住病区病房清洁消毒，调整病房的相对适合的温度及湿度，避免患者因环境变化而烦躁。（3）向患者进行手术宣教，同时宣讲术后护理的重要性，以达到良好心态积极进行术后护理的必要性。手术前1 天应进行针对性性心理疏导，缓解其不安情绪。（4）在进行手术的过程中，护理人员应注意在不影响手术操作的前提下尽量减少患者皮肤暴露的面积，以防止其出现体温流失。（5）返回病房后，应注意保暖工作。身体状况稳定后，因术后造瘘口排便方式导致生活质量及形象上改变，易致患者不同程度的心理障碍，如焦虑、抑郁及自卑心理等。因此平时护理过程中应进行心理疏导。同时每周定时组织患者参加直肠癌术后造瘘口护理小讲课，使患者认识到造瘘口的必要性及普遍性，缓解患者及家属的负性情绪。另外使患者明确只要护理得当及时更换粪袋，造瘘口对日常生活、活动的影响微乎其微，增强其治愈与生活的信心。另外，应及时按患者个体差异制定相关预见性造瘘口扩张康复训练，进行肠道排便反射能力的形成，以第一时间恢复正常排便功能，增强其机体的免疫力，促进其身体机能的恢复，逐步回归正常生活。同时因人而异的制定合理的饮食方案，补充丢失的营养物质[7-9]。

1.4 观察指标与方法（1）自我护理能力评估：采取自我护理能力测量量表（ESCA）对患者的自我护理能力进行评估[10]。ESCA 包括4 个维度：自我护理技能、自我责任感、自我概念和健康知识水平，共43个条目，总分172 分。得分越高表示自我护理能力越强。（2）生活质量评估：采用欧洲癌症治疗与研究组织生活质量核心量表（QLQ-C30）对患者的生活质量进行评估[11]。QLQ-C30 包括躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能和社会功能5 个方面，总分100分。得分越高表示生活质量越好。（3）焦虑和抑郁评分：分别采用汉密顿焦虑量表（HAMA）和汉密顿抑郁量表（HAMD）对患者的焦虑和抑郁进行评估[12]。HAMA 量表总56 分，>7 分表示焦虑；HAMD 量表总分78 分，>8 分表示抑郁。两个表得分越高表示焦虑和抑郁程度越严重。（4）统计术后不良情况：统计造口水肿、造口坏死和造口侵蚀不良情况。上述指标评估均在护理干预前和干预2 周时由辽宁省肿瘤医院受过相关知识培训的同1 名护理人员完成。

1.5 统计学分析 使用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以例数和百分率表示，采用检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者护理干预前和干预2 周时ESCA 评分比较 干预前2 组ESCA 评分差异无统计学意义（P>0.05）；干预2 周时2 组在ESCA 评分均高于同组干预前，且观察组ESCA 评分显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结果 表明观察组患者的自护理能力明显高于对照组患者。见表1。

表1 2 组患者护理干预前和干预2 周时ESCA 评分比较（±s，分）

表1 2 组患者护理干预前和干预2 周时ESCA 评分比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，△P>0.05；与对照组干预2 周时比较，▲P<0.05

组别 干预前 干预2 周观察组（ =35）对照组（ =35）94.48±6.52 95.69±6.33 131.41±5.82△▲120.33±5.63△

2.2 2 组患者护理干预前和干预2 周时QLQ-C30 评分比较 干预前2 组QLQ-C30 评分差异无统计学意义（P>0.05），干预2 周时2 组QLQ-C30 评分明显高于同组干预前，且观察组QLQ-C30 评分显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结果 表明观察组患者的生活质量明显高于对照组患者。见表2。

2.3 2 组患者护理干预前和干预2 周时的HAHA 和HAMD 评分比较 干预前2 组HAHA 和HAMD 评分差异均无统计学意义（P>0.05），干预2 周时2 组HAHA 和HAMD 评分明显降低于同组干预前，且观察组HAHA 和HAMD 评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表2 2 组患者护理干预前和干预2 周时的QLQ-C30 评分比较（±s，分）

表2 2 组患者护理干预前和干预2 周时的QLQ-C30 评分比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，△P<0.05；与对照组干预2 周时比较，▲P<0.05

组别 干预前 干预2 周观察组（ =35）对照组（ =35）56.92±4.32 57.42±4.92 76.05±5.01△▲68.58±4.82△

2.4 2 组术后不良情况比较 观察组术后发生不良情况例数2 例（5.71%），其中造口水肿1 例，造口坏死1例；对照组术后发生不良情况4 例（11.43%），其中造口水肿2 例，造口侵蚀1 例，造口坏死1 例，2 组不良情况数据进行卡方检验，说明术后不良发生率较对照组无显著差异（P>0.05）。

3 讨论

结直肠癌是目前发病率较高的消化道恶性肿瘤，多采用手术切除治疗。据统计，中低位直肠癌占结直肠癌总量的75%左右，此类手术多需要行肠造口术。据报道，我国约有10 万例结直肠癌患者接受此类手术，其导致患者排便方式改变，对身体自我形象、心理负担和生活质量具有一定影响[13]。老年患者因其抵抗力差、心理承受力低、四肢灵活性下降，思维能力下降等生理原因，其自护能力较差，一定程度影响了疾病术后康复。因此，对于此类手术后不能单一的满足生存期的延长，应更加注重术后生活质量和生理功能的恢复。基于此，预见性护理作为新型人性化的护理模式，具有深度性、互动性、层次性等特点，可解决对其术后自我护理能力不足[14]。

预见性护理干预主要是指护士在专科疾病的长期实践总结下，结合患者的病情，从而应用恰当的护理程序对进行疾病全面综合地判断与分析，提前预测发生的风险，进而提前-现在的程序采取有效的护理措施，避免风险的发生[15-16]。本研究中，术前通过查阅，总结等行动对肠造口瘘口周围炎性、渗出、出血等并发症有一定预判及相应准备。如病房消毒维持环境清洁度、每日伤口消毒、加强对造瘘口周围的护理避免伤口感染导致周围并发症发生，保护免疫功能。同时对造瘘口扩张训练是术后康复的重要一步。在术前，由于我们通过一对一进行多样性的宣教，帮助患者对疾病有初步认知，能保证患者在心理、生理达到最佳状态来面对疾病与手术，全面改善身心状态，提高就医舒适体验。另外对术后康复的提前干预，可明显缩短消化道系统的恢复时间，减少卧床时间，避免了长期卧床引起的并发症[17]。因此预见性护理可充分发挥护士的主观能动性，可提前调配各方面物人力及物力，提高医护之间配合默契度，减少盲目护理，同时可减少老年结直肠癌术后并发症的发生。

从本课题结果可以看出，预见性提前干预后提高了患者自护能力、生活质量，同时缓解了患者术后焦虑及抑郁的情绪。因此我们可以看出此模式在全面评估的患者个体差异的情况，术前可通过提前告知术后可能遇到的情况，使患者及家属对疾病术后有了一定的认知，积极调动积极性。同时通过言语告知、视频及实践操作等多元化方法让患者和家属掌握并学会解决的造口基本护理方法的日常技巧，可使患者和家属对此病手术和术后自我护理基本认知，如造口处轻度泄露等，能有效减轻术后盲目感，从而减轻术后焦虑和抑郁情绪[18]。同时，采用预见性提前干预后实现了早发现、早预防、早护理，从态度和意识上提高护士的工作效率性和家属和患者自我护理的能力，能有效的避免和减少手术后并发症、缩短监护时间、缓解患者不佳情绪，从而达到患者恢复最佳疗效。

表3 2 组患者护理干预前和干预2 周时的HAHA 和HAMD 评分比较（±s，分）

表3 2 组患者护理干预前和干预2 周时的HAHA 和HAMD 评分比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，△P<0.05；与对照组干预2 周时比较，▲P<0.05

组别 HAHA 评分干预前 干预2 周HAMD 评分干预前 干预2 周观察组（ =35）对照组（ =35）24.52±5.01 23.95±4.82 13.82±4.26△▲16.30±4.32△26.04±5.93 26.48±5.82 16.03±4.92△▲18.92±4.53△

另外由于此模式在住院期间进行，出院后如何建立长期随访机制，帮助培养健康自我护理意识的情况是存在着一定限制，因此下一阶段的工作可结合现在网络社交媒体，构建通过微信、QQ 等平台等与患者及家属进行信息沟通，进一步建立患者完善术后一体化护理，提高患者生存质量。