奥马哈系统干预在老年膀胱肿瘤患者术后膀胱灌注化疗中的应用

文小苗，刘睿，林妹丽

儋州市人民医院泌尿外科，海南儋州571700

膀胱癌是泌尿系常见的恶性肿瘤，2020年新发病例预计达8 万人以上，在我国泌尿系统恶性肿瘤发病率中居第一位[1-2]，其中老年人是膀胱癌发病的主要人群，其发病率是全年龄人群发病率的2 倍以上[3]。对于非肌层浸润型膀胱癌，各国泌尿外科指南均推荐在经尿道电切术后立即行膀胱灌注化疗，而中危及高危患者还需维持6 个月-1年的膀胱灌注化疗[4-5]。由于膀胱灌注持续时间及间隔时间均较长，且灌注后有明显不适感，特别是老年患者认知水平及受教育程度较年轻患者差，其依从性及治疗效果不佳，严重影响其预后[6]。目前已提出多种干预措施来提高老年患者膀胱肿瘤术后膀胱灌注的依从性，奥马哈系统是一个以患者为中心的，以解决问题为导向的、动态循环的医疗管理模型，医务人员可通过该模型连续不断地监控问题的变化过程，制定针对性干预措施[7]。本研究应用奥马哈系统，成功地改善了老年膀胱肿瘤患者术后膀胱灌注的依从性，提高了化疗效果，具有一定的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性随机对照研究。选取2018年1月-2019年6月于儋州市人民医院泌尿外科就诊的膀胱癌术后120 例患者作为研究对象，按照随机数字表法将患者分为观察组（n=60）及对照组（n=60），年龄为61～79 岁，平均年龄为（69.5 ±8.4）岁。观察组中男性36 例，女性24 例；年龄为62～79岁，平均年龄为（69.9 ±7.1）岁；肿瘤分级：Ⅰb 12例，Ⅱa 33 例，Ⅱb 15 例；文化程度：小学及以下14例，初中19 例，高中及中专17 例，大专及以上10例。对照组中男32 例，女28 例；年龄为61～77 岁，平均年龄为（68.4 ±8.5）岁；膀胱肿瘤分级：Ⅰb 18例，Ⅱa 28 例，Ⅱb 14 例；文化程度：小学及以下15例，初中18 例，高中及中专20 例，大专及以上7 例。2 组患者年龄、性别比例、肿瘤分级及文化程度差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。所有患者签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄>60 岁；（2）经组织病理确诊为非肌层浸润型膀胱癌;（3）接受经尿道膀胱肿瘤电切术治疗;（4）接受5%葡萄糖注射液30 mL+盐酸吡柔吡星30 mg 膀胱灌注。符合上述全部选项者纳入本研究。排除标准：（1）术前已接受其他辅助治疗；（2）合并其他膀胱或尿路疾患；（3）肝肾功能不全；（4）合并其他恶性肿瘤；（5）合并神经精神疾病；（6）存在其他药物使用禁忌症。

1.3 治疗方法 所有患者术后均遵照指南进行膀胱灌注，术后即刻行5%葡萄糖注射液30 mL+盐酸吡柔吡星30 mg（浙江海正药业股份有限公司国药准字H20045983）进行膀胱灌注，对照组首次灌注后向患者宣教膀胱灌注事宜，包括化疗方案：术后1 周起，1 次/周，共8 周，此后1次/月，共10 个月，灌注前禁水时间及注意事项，每次灌注后嘱咐患者，每10 min 左右变换1 次体位，膀胱灌注40min 后排空膀胱并饮水1000 mL，在3 d 内清淡饮食并充分休息。对观察组患者使用奥马哈系统进行干预[7]：（1）建组：由我科护士长作为组长，4 名责任护士共同组成奥马哈系统的干预小组，组长对组员进行奥马哈系统的相关知识培训，按照奥马哈系统理念制定工作准则，由责任护士共同商讨分配具体工作内容。（2）奥马哈系统内容：包括问题分类、针对性干预和结局评价3 个部分，问题分类系统主要用于分析影响患者膀胱灌注依从性的主要因素，并进行分类以便进行针对性干预，主要包括心理因素、社会环境因素、行为因素、生理因素及家庭因素5 个方面；针对性干预主要包括人文关怀、健康教育、个体化操作、全程监督指导等项目；结局评价则用于评估患者行为、认知和状态等。（3）问题分类：为每一个患者建立膀胱灌注日志，详细记录其灌注过程并采用问题分类表进行评估，并对现存问题进行整理。（4）针对性干预：针对整理的问题，制定相对应的干预措施。人文关怀方面，应加强组员、家属与老年患者的沟通交流，事先告知患者化疗过程中可能出现的不良反应及相关症状，加强其心理准备，避免患者产生对并发症的恐慌和焦虑情绪，缓解其心理压力，增强患者治疗依从性。健康教育方面，为患者及家属发放化疗宣传手册，包括膀胱癌相关知识、膀胱灌注相关知识、灌注化疗计划表。老年患者由于记忆力减退，每次灌注时应向患者重复宣教膀胱灌注的注意事项、复查时间、不良反应的预防及处理措施。对依从性差者，强化其健康认知，根据原因进行针对性教育指导，消除其对化疗的恐惧和对膀胱癌复发的担心，同时鼓励家属参与干预，共同监督其用药依从性。个体化操作方面，对于男性患者，应记录其所用导尿管型号，避免出现插管困难或化疗药物外漏的情况，导尿时尿道涂抹奥布卡因凝胶并充分润滑，以减轻患者疼痛。对于老年患者在变换体位时应当注意防止坠床的发生。全程监督指导方面，为患者及家属建立微信群、QQ 群，定时推送膀胱灌注进展及新知识，在线解答患者疑惑，教会患者如何识别不良反应的发生，并告知其正确解决方法。定期开展病友交流会，并鼓励患者积极参加社会活动与日常活动，与外界加强交流，扩大社交圈，记录膀胱灌注情况及化疗过程中所遇问题，以全面监测患者行为、认知及健康等情况。

1.4 观察指标与方法 每次灌注时采用奥马哈系统与先前灌注过程进行对比，了解干预效果及当前出现的问题，根据问题调整干预方案，化疗结束时对2 组患者进行总结性评估，具体评估内容包括：膀胱灌注情况，分为按时灌注（完全按照计划实施）、间断灌注（基本按照计划实施，未灌注次数≤3 次）以及中断灌注（未灌注次数≥4 次）。膀胱灌注化疗依从性评估包括膀胱癌相关知识掌握情况(膀胱癌基础知识、膀胱灌注相关知识、灌注相关不良反应，每项20 题，每题1 分) 及定期复查情况，每单项分值范围为0～20 分,分数越高代表依从性越高。采用中文版癌症自我管理效能量表(strategies used by people to promote health，SUPPH) 评估患者自我管理效能[8]，该量表包括正性态度、自我决策、自我减压3 个方面，分数越高代表自我管理效能越强；采用生活质量评分量表(Quality of life，QOL)[9]评估患者生活质量，该量表包括躯体领域、心理领域、社会领域、物质领域4 个方面共30个条目，换算为标准分后分值范围为0～100 分，分值越高代表生活质量越高。

1.5 统计学分析 应用SPSS26.0 统计软件进行数据处理。以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本t 检验，组内比较用配对样本t 检验。以例数和百分率表示计数资料，比较2 组间差异不需校正时采用独立样本检验，需校正时采用校正检验，四格表中超过1/5 格子理论频数小于5 或者任何一格理论频数小于1 使用Fisher精确性检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者膀胱灌注情况比较 观察组按时灌注及间断灌注的患者比例显著高于对照组（P<0.01），观察组与对照组中断灌注的患者比例差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 2 组患者灌注期间依从性比较 观察组肿瘤知识、灌注知识、不良反应处理及定期复查评分均显著高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 2 组患者自我管理效能比较 观察组患者的正性态度、自我决策、自我减压评分及自我管理效能总分均显著高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 2 组患者膀胱灌注期间生活质量比较 观察组生活质量评分（QOL）中躯体领域、心理领域、社会领域的评分和总分均显著高于对照组（P<0.05），观察组与对照组物质领域评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表1 2 组患者膀胱灌注情况比较[例(%)]

3 讨论

表2 2 组患者灌注期间依从性比较（±s，分）

表2 2 组患者灌注期间依从性比较（±s，分）

组别 肿瘤知识 灌注知识 不良反应处理 定期复查观察组（ =60）对照组（ =60）images/BZ_60_257_2203_282_2227.png16.2±4.2 13.5±3.0 4.052<0.001 16.8±3.6 14.3±3.9 3.649<0.001 17.1±4.1 15.2±3.8 2.633 0.010 17.5±3.9 15.6±3.5 2.809 0.006

表3 2 组患者自我管理效能比较（±s，分）

表3 2 组患者自我管理效能比较（±s，分）

组别 正性态度 自我决策 自我减压 总分观察组（ =60）对照组（ =60）images/BZ_60_257_2631_282_2655.png48.3±13.6 42.5±11.1 2.559 0.012 12.1±3.5 9.2±3.2 4.737<0.001 33.1±5.8 25.4±6.0 7.147<0.001 94.4±12.6 76.3±10.2 8.649<0.001

表4 2 组患者膀胱灌注期间生活质量比较（±s，分）

表4 2 组患者膀胱灌注期间生活质量比较（±s，分）

组别 躯体领域 心理领域 社会领域 物质领域 总分观察组（ =60）对照组（ =60）images/BZ_60_257_3089_282_3113.png78.4±10.6 72.2±9.1 3.438 0.001 76.3±12.0 71.5±11.2 2.265 0.025 77.3±9.9 71.0±8.7 3.703＜0.001 73.4±10.9 70.9±9.8 1.321 0.189 77.8±12.6 72.5±11.3 2.426 0.017

非肌层浸润型膀胱癌患者行电切术后，接受规范化膀胱灌注化疗可以显著降低肿瘤复发率，改善预后。但是国内外研究显示膀胱癌术后患者接受规范化膀胱灌注化疗的完成率均低于50%，其直接原因在于化疗周期及间隔周期太长，患者甚至医务人员未引起足够的重视，特别是老年患者多半抱有侥幸心理或对化疗的恐惧心理[10]。为此，学术界一直在探讨有效地提高膀胱癌患者术后灌注化疗依从性的认知行为干预与集束化管理等[11-12]。

然而认知行为干预主要针对患者对疾病认知及术后化疗重要性进行强化，无法及时发现患者化疗期间存在的问题，针对性较弱，干预效果欠佳；集束化管理则过于侧重给药流程的优化，忽略了长期持续的化疗更需要患者的积极配合。相对而言，奥马哈系统则可根据患者的表现、日志的记录、随访及家属的反馈等发现问题，采取个性化、针对性的应对方案，且可与其他观察指标有机整合，使医疗管理流程更为完整，自其理念提出以来已广泛应用于慢性疾病如腹膜透析、类风湿性关节炎及糖尿病的患者管理[13-15]。这里，我们首次将其应用于膀胱灌注化疗患者，以提高其依从性及自我管理效能，直接成果即患者膀胱灌注情况及依从性提高。与Batura 等人[12]报道的集束化管理模式相比，奥马哈系统由于强调了对医护人员进行专职培训并对患者进行健康教育，不仅能敦促患者按时灌注，还能提高其对膀胱肿瘤及膀胱灌注知识的了解，有助于改善其远期预后。同时，既往研究报道老年膀胱癌术后患者极易发生焦虑抑郁，对于接受术后化疗的患者尤其需要予以重视[16]，因此我们在奥马哈系统中强调了对患者进行心理干预及全程督导，结果显示观察组患者的正性态度、自我决策、自我减压能力均高于对照组，其生活质量评分也优于对照组，可见相比单纯认知行为干预，奥马哈系统的干预能在增强患者自我管理效能的基础上提高患者生活质量。

本研究局限性在于样本量较小，今后的研究将进一步加大样本量。此外，本中心以吡柔比星作为化疗药物，由于不同药物不良反应及化疗流程有所不同，需要更多研究探讨奥马哈系统干预在不同化疗方案中的适用性，并予以适当调整。

综上，奥马哈系统干预可改善老年膀胱肿瘤患者术后膀胱灌注化疗情况，提高其依从性、自我管理效能及生活质量，对于临床化疗患者的管理有一定参考价值。