老年心脏骤停患者应用体外心肺复苏与传统心肺复苏的对比研究

孙燕，付红燕，杨逢永，杜沂峰

1.济南市人民医院急诊科病区，山东济南271100；2.济南市第二妇幼保健医院门诊手术室，山东济南271100；3.济南市人民医院急诊监护室，山东济南271100；4.临沂市人民医院重症医学科，山东临沂276000

心脏骤停是心脏停止机械活动，全身血液循环骤停的危重状态，必须争分夺秒进行抢救才能为患者争取到生存机会[1]。心肺复苏是目前抢救心脏骤停患者的首选方法，然而，我国心肺复苏效果与国外存在巨大差距，经院外心肺复苏后出院存活率仅不足5%[2]。因此提高心脏骤停患者生存率成为了急诊医学关注的焦点，体外心肺复苏是近年来提出的新型心脏骤停急救手段，其可在体外膜肺氧合技术（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）的支持下给患者以呼吸循环支持，维持心脑血管血液灌注，促进心脏骤停后自主呼吸循环恢复，改善患者预后[3]。尽管体外心肺复苏在新生儿及儿童心脏骤停中的疗效已得到了多方验证，但其在成人尤其是老年人中的应用尚缺乏高质量研究的证据支持[4]。老年人作为心脏骤停的高发人群，在所有心脏骤停患者中占到50%以上，但年龄同时又是影响心肺复苏后循环恢复的重要因素之一[5-6]，因此，本研究拟比较体外心肺复苏与传统心肺复苏对老年心脏骤停患者预后的改善作用，为其临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月－2020年5月在济南市人民医院急诊救治的心脏骤停患者120 例。本研究应用前瞻性随机对照的方法，根据患者入院次序按随机数字表法以2:1 的比例将120 例分别设为观察组（n=80）与对照组（n=40）。纳入标准：（1）根据我国心肺复苏共识诊断为心脏骤停[7]；（2）心脏骤停至抢救时间<15 min；（3）年龄＞60 岁；（4）临床信息完整；（5）患者家属签署书面知情同意书。符合上述全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）伴有主动脉夹层或严重外周血管病变；（2）合并恶性肿瘤；（3）合并多器官功能衰竭；（4）存在ECMO 禁忌；（5）心肺复苏后存活时间<48h 者。具备上述任意1 项标准的病例不纳入本研究。经比较，2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），本研究已经我院伦理委员会批准（20184264），患者及家属知情同意。

1.2 治疗方案 观察组患者接受体外心肺复苏，由急诊科医师、心外科医师、麻醉医师及急诊监护室护士共同组成体外心肺复苏小组，采用改良Seldinger 术[8]行右股动脉、股静脉置管，建立静脉－动脉体外膜肺氧合(V-A ECMO)，使用迈柯唯PLS 套包（德国MAQUET）设置ECMO，调整ECMO 流量至2.5 L/(min·m2) 以适应患者代谢需要。气体流量设置为维持动脉PCO2 在40～45 mmHg。采用肝素抗凝，使活化凝血时间保持在160～180 秒之间，红细胞压积在30～35%之间，采用1 000 mL 右旋糖酐40 作为管路预充液。以股静脉-离心泵-ECMO-股动脉的顺序进行转流，血流动力学稳定后可尝试撤机，撤机1h 后血流动力学仍保持平稳则可撤除管道，如不稳定则继续膜肺支持，3h 后再次尝试撤机，48h 内无法脱机则视为心肺复苏失败。对照组遵照我国心肺复苏共识及美国心肺复苏指南[7]给予患者传统心肺复苏，2 组患者心肺复苏成功后均转院内进行高级生命支持。

1.3 观察指标与方法 收集患者的一般资料包括年龄、性别、心脏骤停病因及基础疾病等，并记录患者复苏成功率、复苏时间、EICU 住院时间及总住院时间作为预后评估指标，于患者复苏后即刻和24h 时评估患者神经功能，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）[9]是目前最为常用的评估患者神经功能的量表，其通过评估患者睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面并合计，其满分15 分，分数越高表示患者神经功能恢复越好，也有文献报道使用急性生理与慢性健康评分（Acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHE Ⅱ）[10]来评估患者神经功能，其由急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分三部分组成，满分为71 分，分值越高患者神经功能越差。所有受试者于复苏后即刻及复苏后24 h分别采血5 mL，1500 转/min 离心20 min 分离血清待检，根据既往文献及指南推荐采用神经元特异性烯醇化酶 (neuronspecific enolase，NSE)、血清肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）及氨基末端脑钠肽前体（N terminal pro B type natriuretic peptide,NT-proBNP）作为患者血清学检测指标[11-12]，采用NT-proBNP/cTnI 二合一检测试剂盒（基蛋生物科技股份有限公司，货号NT-proBNP/cTnI）及GETEIN1100 荧光免疫定量分析仪以胶体金法检测NT-proBNP 和cTnI 水平，采用NSE 试剂盒（上海康朗生物科技有限公司，货号im-E11106）和MK3 型全自动酶标仪以酶联免疫吸附法检测NSE 水平。

1.4 统计学分析 应用SPSS26.0 统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用正态性检验及方差齐性检验后，使用独立样本t 检验比较2 组间差异，方差不齐时使用t'检验比较2 组间差异；计数资料以例数和百分率表示，比较2 组间差异不需校正时采用独立样本检验，需校正时采用校正检验，四格表中超过1/5 格子理论频数小于5 或者任何一格理论频数小于1 使用Fisher 精确性检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者一般资料比较 2 组患者年龄、性别、心脏骤停病因及基础疾病差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 复苏后2 组患者预后比较 观察组患者复苏成功率为96.35%，高于对照组的85.0%，EICU 住院时间少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），而2 组复苏时间及总住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 复苏后2 组患者神经功能比较 2 组患者复苏后即刻的GCS评分及APACHE Ⅱ评分差异无统计学意义（P>0.05），复苏后24 h 时观察组GCS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），复苏后24 h 时观察组APACHE Ⅱ评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。

表1 2 组患者一般资料比较[例(%)]

表2 复苏后2 组患者预后比较

表3 复苏后2 组患者神经功能比较

表4 复苏后2 组患者血清学指标比较

2.4 复苏后2 组患者血清学指标比较 2 组患者复苏后即刻的NSE、cTnI 与NT-proBNP 差异无统计学意义（P>0.05），复苏后24 h 时观察组NSE、cTnI 与NTproBNP 低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表4。

3 讨论

2016年我国心脏骤停相关死亡率为41.8/10 万人口，估计死亡人数在50 万以上，我国心脏骤停救治水平与国外相差甚远[13]，为解决这一问题，切实提高我国心脏骤停患者救治成功率，一方面需要普及规范化的传统心肺复苏操作，另一方面则需要发展有力的高级生命支持系统，体外心肺复苏作为一种通过膜肺氧合技术在提供临时循环支持的同时，还可进行有效体外气体交换，近年开始被尝试应用于心脏骤停患者的急救，但是其疗效尤其是在老年患者中的应用尚存争议[14-15]。

本研究探讨了体外心肺复苏在老年心脏骤停患者中的应用，从基线资料看，心脏骤停患者以男性居多，且主要的病因为心源性、肺源性及脑血管疾病，这与之前的报道相符[5]，此外，半数以上患者合并有高血压，约20%的患者伴有糖尿病、慢阻肺及冠心病，可见老年患者合并症多，基础状态差，这给心肺复苏的成功实施带来了一定阻碍。从结果看，观察组患者复苏成功率为96.35%，高于对照组的85.0%，EICU 住院时间为（7.8±2.5）d，少于对照组的（9.3±4.2）d，差异均有统计学意义（P<0.05），可见体外心肺复苏对比传统心肺复苏有更高的复苏成功率，可缩短患者监护室住院时间。既往研究报道传统心肺复苏仅能提供20～30%的大脑灌注需求，体外膜肺循环灌注及气体交换的高效性可能是其相比传统心肺复苏的优势所在[16]。吴颖等[17]的研究报道了体外膜肺氧合联合急诊经皮冠状动脉介入可有效改善心肌梗死心脏骤停患者预后，患者存活率为45.9%。相比而言，本研究纳入更多病例数且不局限于心肌梗死患者，从而进一步探究了体外心肺复苏在其他原因所致心脏骤停中的应用，本研究的结果也表明相比单纯心肌梗死引起的心脏骤停，体外心肺复苏在本研究中表现出更高的复苏率，提示其对于非心肌梗死心脏骤停可能有更大的临床应用价值[17]。而2 组复苏时间及总住院时间未见统计学差异（P>0.05），研究表明心脏骤停患者的预后与其心肺复苏的时间相关，复苏时间越长，重要脏器缺血缺氧越久，预后越差[18]，本研究显示体外心肺复苏在复苏时间上与传统心肺复苏水平相当，而总住院时间则受到诸多因素如患者基础疾病和状态等的影响。接下来，我们进一步探讨了体外心肺复苏对患者神经功能恢复的影响，发现2 组患者复苏后即刻的GCS评分和APACHE Ⅱ评分差异无统计学意义（P>0.05），复苏后24 h 时观察组GCS 评分为（9.58±1.30）分，高于对照组的（9.19±1.71）分，差异有统计学意义（P<0.01），复苏后24 h 时观察组APACHE Ⅱ评分为（14.12±4.18）分，低于对照组的（18.85±5.54）分，差异有统计学意义（P<0.01），可见在复苏即刻体外心肺复苏与传统心肺复苏对患者神经功能的恢复效果相当，但在复苏24 h 后体外心肺复苏比传统心肺复苏有更好的神经功能改善作用。此外，先前的研究显示多种血清标志物在心脏骤停后逐渐升高，且与患者预后相关，包括反映神经系统损伤的NSE、反映心肌损伤的cTnI 及心衰标志物NT-proBNP[19]，本研究的结果表明观察组患者在复苏24 h后相比对照组血清标志物更低，提示其脏器损伤程度更轻，进一步证实了体外心肺复苏对患者心脑功能及预后的改善作用。

本研究不足之处主要在于由于急诊医疗环境特殊，多数情况下难以收集到患者完整的临床信息，也很难取得家属的配合，导致排除病例较多，易造成选择偏移；此外，本研究为单中心研究，结论还需要后续多中心研究来验证；再者，本研究仅论述患者近期复苏效果，还待进一步研究延长随访时间来了解患者复苏后远期预后。

综上，体外心肺复苏相比传统心肺复苏有更高的复苏成功率，能进一步提高老年心脏骤停患者预后，促进其神经功能恢复。