个体化5E康复管理模式在老年患者关节置换术后康复中的应用

樊丹，庄焕雄，符玉荣

海南省东方市人民医院骨科，海南东方572600

老年人是诸多骨关节疾病如股骨头坏死、骨关节炎及骨折的好发人群，80 岁以上人群接受关节置换术的比例为5～10%[1-2]。由于老年患者多半合并慢性基础疾病，骨量丢失造成骨质疏松，自主活动能力降低，以及反应减退，视力听力下降，使得其手术应激更强烈、术后恢复缓慢且易出现并发症，如何提升老年患者关节置换术后康复效果一直是康复医学科研究的热点问题[3-4]。5E康复模式是通过鼓励（encouragement）、教育（education）、运动（exercise）、工作（employment）和评估（evaluation）五个步骤帮助患者树立良好的心态，掌握正确的康复知识与技巧，并且通过回溯不断改进康复计划从而促进康复的综合管理模式[5-6]，在本研究中，我们拟探讨个体化5E 康复管理模式对于促进老年关节置换术后康复的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年01月—2019年12月在海南省东方市人民医院骨科住院治疗的患者96 例，采用随机数字表法分为2 组，每组48 例。对照组髋关节置换术32 例，膝关节置换术16 例，男性29 例，女性19 例，年龄6l～83 岁，平均(68.7±7.3) 岁，平均BMI (24.5±2.1) kg/m2，其中股骨头坏死25 例，骨折12 例，骨关节炎11 例。观察组髋关节置换术30例，膝关节置换术18 例，男性25 例，女性23 例，年龄64～78 岁，平均(70.3±6.5)岁，平均BMI (24.8±3.2)kg/m2，其中股骨头坏死28 例，骨折10 例，骨关节炎10 例。2 组患者年龄、性别比例、病因及手术类型未见显著差异，结果具有可比性（P>0.05）。所有患者签署知情同意书并报院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准（1）患者入院后行择期单侧膝关节置换或髋关节置换术；（2）手术成功无明显术后并发症；（3）意识清醒能主动配合研究；（4）年龄≥60岁；（5）配合研究且依从性好。符合上述全部选项者纳入本研究。排除标准：（1）既往有关节创伤或手术史；（2）伴有神经肌肉疾病以致瘫痪或活动受限者；（3）不能耐受康复训练或交流障碍患者；（4）疾病严重内外科疾病如器官功能衰竭、血液系统疾病、严重骨质疏松等；（5）肥胖患者（BMI≥30 kg/m2）；（6）恶性肿瘤患者。符合上述任意1 选项者不纳入本研究。

1.3 治疗方法 对照组接受常规关节置换术后康复治疗并进行健康宣教，观察组在此基础上采用个体化5E康复管理模式，包括鼓励、教育、运动、工作及评估。

1.3.1 鼓励 每月进行一次电话随访，鼓励患者树立起康复信心，强化其康复决心并克服对年龄或身体机能衰退的恐惧。同时鼓励患者家属，使其不断给与患者家庭支持及精神鼓励，并且敦促患者做好相关康复训练，建立患者微信群，查看患者之间的康复经验对话及疑惑，及时纠正不正确的认知及行为。每月举办1次康复知识讲座暨病友交流会，促进患者之间的沟通及经验交流，互相传授康复经验并给与彼此鼓励。

1.3.2 教育 结合宣传手册及动画影视，向患者宣教术后可能出现的各种不适及并发症，并使其学会正确识别正常的术后应激反应及并发症的早期征象并且采取适当的措施改善术后不适及避免并发症的发生，同时教育术后疼痛的发生与其心理状态相关，可采用音乐疗法、舒适的康复环境及家属的陪伴安抚来缓解，另一方面，注意患肢位置的摆放，遵循合理的康复训练计划。必要时可采用冷敷、水疗、推拿或镇痛药物减轻疼痛。

1.3.3 运动 按照循序渐进、量力而行但尽力而为的原则进行，手术当日在床上进行踝泵运动、股四头肌和臀肌等长收缩，每天5 组，每组15 次；术后第1～2天尝试将患肢抬离床面；术后第3 天在可协助患者下床站立；术后第3～7 天进行床边屈髋45°屈膝练习，髋关节内收至中立位并外展，每天2 组，每组10 次；术后1～2 周进行原地踏步练习，每天2 组，每组30次，静蹲练习并且可借助助行器行走；术后2～8 周逐渐过渡到直腿抬高训练，每天2 组，每组20 次，并过渡到独立行走训练。

1.3.4 工作 由于老年患者多数不再参与工作，其术后康复治疗的首要目标是自理能力的提高，工作任务导向的治疗是最有效的康复方案。上肢工作训练不受手术影响应即刻开始，患者可在他人的协助下完成刷牙、洗脸、进食、梳头等手部动作为主的工作。术后8 周以上进行髋周肌抗阻训练：术侧小腿上绑缚1 kg 沙袋，髋屈肌群(45～60°)、髋内收肌群(至中立位)、髋外展肌群以及髋后伸肌群的活动训练，每天2 组，每组每个方向15 次，持续至术后3 个月并逐渐恢复至正常步态及关节活动度，在关节活动度允许的范围内完成生活中力所能及的事情如穿鞋袜、上下楼梯直至简单的家务。

1.4 观察指标与方法 每周固定时间由医护人员对患者进行电话随访了解患者康复情况及康复过程中遇到的问题反馈，并予以记录汇总上报以及时予以解答和干预，并且告知患者复查时间及项目。在患者出院2 周及6 个月时嘱患者来院系统评估作为研究观测结果，包括疼痛评估、关节功能评估、生活质量评估及认知行为评估4 个方面。

1.4.1 疼痛及焦虑评估 采用视觉模拟疼痛评分（Visual Analogue Scale，VAS）[7]来评估患者术后疼痛程度，其由0～10 分，0 分代表无疼痛，10 分代表剧烈疼痛。采用焦虑自评量表（Self-RatingAnxietyScale，SAS）[7]评估因疼痛引起的焦虑程度，其包括20 个项目，每个项目1～4 分，其中条目5、9、13、17、19 为反向计分，分数越高代表焦虑程度越重。

1.4.2 关节功能评估 使用美国特种外科医院膝关节功能评分（hospital for special kneesurgery score，HSS）评估患者膝关节功能，其包括6 个维度，使用Harris评分评估患者髋关节功能其包括7 个维度，HSS 评分及Harris 评分满分均为100 分，分数越高患者关节功能越好[8]。

1.4.3 生活质量评估 采用日常生活活动（Activity of Daily Living，ADL）评分及健康调查简表（the MOS item short from health survey,SF-36）评估患者术后生活质量，ADL 评分包括10 个项目，SF-36 包括36个项目，ADL 评分及SF-36 总分均为100 分，得分越高，生活质量越好[9]。

1.4.4 认知行为评估 使用《康复知识调查问卷》评估患者术后康复知识掌握情况，包括20 个不定项选择题，涉及疾病基础知识、治疗和用药、康复训练常识和日常生活起居五个方面，每题错答或不回答计0 分，漏答计为2 分，各项满分均为20 分，总分100 分[10]。使用遵医行为量表评估患者康复训练情况，该量表包括康复训练、生活方式和定期复查3 个方面，共27个项目，每个项目1～4 分，其中条目7、11、16、21、24、26 为反向计分。总分108 分，分数越高代表患者遵医行为越好[11]。

1.5 统计学分析 采用SPSS21.0 统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用正态性检验及方差齐性检验后使用独立样本t 检验比较2组间差异，方差不齐时使用t'检验比较2 组间差异。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者术后疼痛及焦虑程度比较 术后2 周后，2 组 VAS 评分及SAS 评分差异无统计学意义（P>0.05），术后6 个月后，2 组VAS 评分及SAS 评分均小于同组术后出院2 周后（P<0.05），观察组VAS评分及SAS 评分均小于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 2 组患者术后疼痛及焦虑程度比较

2.2 2 组患者术后关节功能比较 术后2 周时，2 组患者HSS 评分及 Harris 评分差异无统计学意义（P>0.05），术后6 个月时，2 组患者HSS评分及Harris评分均高于术后2 周时（P<0.05），观察组HSS 评分及Harris 评分均高于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 2 组患者术后关节功能比较

2.3 2 组患者术后生活质量比较 术后2 周时，2 组患者 ADL 评分及 SF-36 评分差异无统计学意义（P>0.05），术后6 个月时，2 组患者ADL 评分及SF-36评分均高于术后2 周时（P<0.05），观察组ADL 评分及SF-36 评分均高于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 2 组患者术后生活质量比较

2.4 2 组患者术后认知行为比较 术后2 周时，2 组患者康复知识问卷评分及遵医行为评分差异无统计学意义（P>0.05），术后6 个月时，2 组患者康复知识问卷评分及遵医行为评分均高于术后2 周时（P<0.05），观察组康复知识问卷评分及遵医行为评分均高于对照组（P<0.05）,见表4。

表4 2 组患者术后认知行为比较

3 讨论

5E 康复管理模式已被应用于多种慢性疾病如慢性肾衰竭、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病[12-14]，其通过对患者进行系统全面的评估，制定出翔实、科学的个体化康复计划，充分发挥患者的主观能动性实现有效康复，但其在外科系统尤其是关节置换术后的应用仍十分有限。

我们的研究就5E 康复模式在老年患者关节置换术后康复中的应用进行了报道，老年人由于生理机能下降及术后疼痛影响康复训练，导致其术后恢复缓慢[15]。我们的结果显示，在术后6 个月时观察组患者的疼痛评分低于照组，这在于5E 康复模式中的鼓励方案有助于患者树立起克服疼痛及不适的信念，教育方案则有助于其以良好的心态及科学的训练缓解术后疼痛。此外，5E 康复模式在归纳总结前人研究结果及专家共识的基础上对模式化的康复训练计划进行调整，以制定更为科学有效的康复训练计划[16],我们的结果显示，观察组比对照组在康复治疗后有更好的关节功能状态,与先前报道的早期阶段性康复干预及持续髋周肌抗阻训练相比，在患者关节功能的改善方面的疗效相当[15-16]。老年人多半已不需进行职业活动，但应鼓励其积极参与家庭及社会工作，有助于提高其运动能力及生活质量，并且在生理及心理上给予其满足感，江尚燕等人报道了微信视频随访可有效促进人工髋关节置换术后患者生活能力的恢复[11]，在本研究中，观察组ADL 评分及SF-36 评分在术后6 个月时均高于对照组，可见5E 康复模式中对老年患者工作环节的重视有助于其术后自理能力的提升，恢复正常家庭及社会关系。最后，我们的结果显示观察组康复知识问卷评分及遵从医嘱的行为评分也优于对照组，可见5E 康复模式能帮助老年人克服反应迟缓，视听能力下降，缺乏有效沟通交流能力的缺陷，既往研究也报道了新媒体在关节手术后患者健康教育中的应用[10]，但该方法在老年人群体中较难得到推广应用，与之相比，5E 康复模式由医护人员主导，着力于激发患者的主观能动性，更能取得老年患者的配合。

本研究尚存在的不足之处在于样本量受到本中心患者规模限制而稍显不足，有待进一步扩大样本量验证研究结论；此外，对5E 的评估主要采用量表及问卷等主观性较强的方法，接下来的研究有待使用客观评估手段如影像学及神经电生理学指标进一步评估；最后，本研究仅系统性评估了患者术后2 周及6 个月的情况，有待进一步设置更远期的预后观察及更多时间节点以更全面分析患者康复水平。

综上，个体化5E 康复管理模式可有效缓解患者术后疼痛，提高关节功能恢复，改善生活质量及认知行为方式，有较好临床应用前景。