脊椎硬膜外麻醉联合静吸复合全身麻醉在老年腹腔镜下全子宫切除术中的应用观察

廉海光，李建，吴红发，林声英

海口市妇幼保健院麻醉科，海南海口570203

随着医学的不断进步，微创手术快速发展，因其具有出血少、创伤小、恢复快的优点而在临床广泛应用[1-2]。腹腔镜技术在妇科手术中的应用日益增多，但手术过程中产生的二氧化碳会聚集在腹腔内[3]，易形成气腹，引发高碳酸血症，出现强烈的应激反应，导致患者的心率加快、血压升高[4-5]。全身麻醉会有镇痛效果不佳，清醒时间过长等缺陷[6]。脊柱硬膜外麻醉具有起效快、镇痛效果好等优点而广泛应用[7]。本研究旨在评价不同的麻醉方法对老年腹腔镜下全子宫切除术患者的恢复时间、激素水平和认知能力的影响，为临床选择适宜的麻醉方式提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2017年11月－2018年11月来海口市妇幼保健院行腹腔镜下全子宫切术的老年患者108 例，随机分为观察组（n=54）和对照组（n=54）。观察组年龄为61～77 岁，平均年龄为（68.2±8.7）岁；体质量为49～67kg，平均体质量为（57.9±6.6）kg；美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA) 分级[8]：32 例患者为Ⅰ级，22 例患者为Ⅱ级；手术时间为96～125 min，平均手术时间为（107.7±15.3）min。对照组年龄为60～78 岁，平均年龄为（67.9±9.0）岁；体质量为51～67 kg，平均体质量为（57.5±6.8）kg；ASA 分级：30 例患者为Ⅰ级，24 例患者为Ⅱ级；手术时间为98～122 min，平均手术时间为（106.9±16.2）min。2 组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级；（2）无手术禁忌证；（3）了解此项研究，并签署知情同意书。符合上述所有选项者纳入本研究。排除标准：（1）凝血功能障碍或内分泌系统疾病患者；（2）严重心、肝、肾功能障碍患者；（3）神经系统疾病或认知功能障碍患者；（4）恶性肿瘤患者。具有上述任1 项者不纳入本研究。

1.3 麻醉方法 术前所有患者均需禁食禁水8 h，给予常规基础护理和术前准备。（1）对照组给予静吸复合全身麻醉，具体方法为：面罩吸氧3 min 后进行诱导麻醉，根据体质量，同时静脉注射芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字号：H20054172）、丙泊酚（Fresenius Kabi AB 生产，国药准字号：J20080023）、咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字号：H10980025）、维库溴铵（成都天台山制药有限公司生产，国药准字号：H20063411），待熵指数（Stateentropy，SE）降至≤60，情况稳定后，连接麻醉机进行机械通气。调整吸入氧流量为2 L/min，通气频率为14 次/min，维持呼吸末二氧化碳分压为35～40 mmHg。根据SE 的变化，调整维持麻醉的药物剂量。（2）观察组患者给予静吸复合全身麻醉联合脊椎硬膜外麻醉[9]。麻醉前30 min，先输注300～500 mL 乳酸钠林格液（哈尔滨三精艾富西药业有限公司生产，国药准字号：H20063423），指导患者左侧卧位进行脊椎硬膜外麻醉，穿刺成功后，于蛛网膜下腔注射布比卡因（西南药业股份有限公司生产，国药准字号：50020012），待麻醉2h 后，经硬膜外腔给予5.0 mL 罗呱卡因（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字号：H20103552）。麻醉效果稳定后，联合静吸复合全身麻醉，方式与观察组一致。

1.4 观察指标与方法（1）由护士记录患者从手术结束之时到术后自主呼吸恢复时间、拔管时间、呼之睁眼时间和定向力恢复时间；（2）分别在患者进入手术室后（T0）、气腹完成时（T1）、气腹10 min 以后（T2）、手术牵拉子宫时（T3）、喉罩拔出时（T4）、喉罩拔出10 min 后（T5）收集桡动脉血，以3000 r/min 离心处理10 min，分离血清，按照酶联免疫试剂盒（博耀公司生产，货号：BH1674）说明书，采用酶联免疫吸附法（先向含有儿茶酚胺抗体的孔内加入标准品，待温育、洗涤后加入底物A、B）检测患者儿茶酚胺类激素（肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺）的水平[3]。（3）采用简易精神状态评价量表（MMSE）[6]从定向力、记忆力、注意力、回忆能力、语言能力方面，评价患者术前、术后6h 和24h 的认知能力。得分越高，表示患者的认知功能越好。

1.5 统计学分析 应用SPSS18.0 统计软件进行数据处理。以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本t 检验，组内比较用配对样本t 检验；偏态分布的资料用秩和检验。以例数和百分率表示计数资料，采用检验。P<0.05 表示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者术后恢复情况比较 观察组患者自主呼吸恢复时间、拔管时间、呼之睁眼时间、定向力恢复时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 2 组患者术后各项指标恢复时间比较结果（±s，min）

表1 2 组患者术后各项指标恢复时间比较结果（±s，min）

注：与对照组比较，*P<0.05

分组 自主呼吸恢复时间 拔管时间 呼之睁眼时间 定向力恢复时间观察组( =54)对照组( =54)3.3±0.5*6.7±0.9 7.1±1.0*11.4±1.6 6.9±0.8*10.7±1.7 10.8±2.2*17.9±3.1

2.2 2 组患者不同时间儿茶酚胺类激素水平比较T0、T1、T2 时，2 组患者肾上腺素（见图1）、去甲肾上腺素（见图2）和多巴胺（见图3）水平差异无统计学意义（P>0.05）。随着时间的进展，观察组患者肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺水平较稳定，而对照组患者肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺水平从T3时开始升高。T3、T4、T5 时，观察组患者肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

图1 2 组患者肾上腺素水平比较结果

图2 2 组患者去甲肾上腺素水平比较结果

图3 2 组患者多巴胺水平比较结果

2.3 2 组患者认知情况比较 术前2 组患者MMSE 评分差异无统计学意义（P>0.05）。术后2 组患者的MMSE 评分均明显低于同组术前，但术后6 h 和24 h 观察组患者MMSE 评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2 组患者术前和术后认知情况比较结果（±s,分）

表2 2 组患者术前和术后认知情况比较结果（±s,分）

注：与对照组比较，*P<0.05

分组 术前 术后6 h 术后24 h观察组( =54)对照组( =54)30.6±4.4 31.2±4.7 22.5±3.6*16.2±1.9 27.1±4.0*19.2±2.5

3 讨论

腹腔镜手术是临床常见的微创手术，由于手术过程中产生的二氧化碳聚集在腹腔内，二氧化碳气腹会产生不同程度的应激反应[10-11]，导致循环内皮质醇、胰高血糖素水平升高，增强糖异生，抑制糖酵解，降低胰岛素敏感度，导致患者出现应激性糖代谢障碍[12-13]。因此，选择适宜的麻醉方式对手术的顺利进行非常重要，临床中常采用麻醉方式主要有静吸复合全身麻醉[14]、硬膜麻醉[15]、气管插管静吸麻醉等。

大部分全子宫切除术患者会出现不同程度的应激反应，其中，体内儿茶酚胺水平是反映应激程度的重要指标。本研究中，联合麻醉组患者肾上腺素、去甲肾上腺素以及多巴胺水平在T3、T4、T5 时段均显著低于静吸复合全身麻醉组患者。结果显示，复合全麻会显著抑制下丘脑、边缘系统等对脑皮质的投射，未能阻滞手术刺激向中枢系统的传导，兴奋交感神经系统，导致儿茶酚胺分泌的增加；脊椎硬膜外麻醉联合静吸复合全身麻醉可有效阻滞脊神经，减轻刺激向中枢系统的传导[16]。在麻醉效果上，联合组患者自主呼吸恢复时间、拔管时间、呼之睁眼时间、定向力恢复时间明显短于对照组，说明联合麻醉在麻醉效果方面具有明显优势。这主要是由于相比全身麻醉，脊椎硬膜外麻醉对呼吸中枢的抑制作用较小，同时能保留患者部分交感神经功能，降低了气道压，且患者的内环境更趋于稳定。

术后认知功能障碍是指进行手术治疗的患者由于麻醉药物对神经组织的影响，导致患者在术后发生脑功能紊乱[17]。主要原因是由于麻醉药物会阻滞神经元信号的传递，促进神经细胞凋亡，改变脑供氧和血流量[18]。因此，手术中若未能合理应用麻醉药，会不同程度损伤患者神经组织，影响神经功能的恢复，导致患者发生不良情绪、神经紊乱、记忆力减退等症状，不利于患者术后恢复。本研究中，联合麻醉组患者术后认知功能MMSE 评分显著高于对照组。

综上所述，本研究从老年患者入手，对于老年腹腔镜全子宫切除术患者，静吸复合全身麻醉联合脊椎硬膜外麻醉的临床效果显著，儿茶酚胺类激素水平明显降低，术后认知功能恢复较快，值得临床推广应用。但本研究中，样本量较少，今后在进一步研究中需扩大样本量。