精准肋间神经阻滞对老年肺手术后患者的镇痛效果观察

刘蕾，王东飞，梁效民，谭林，李飞，李论

1.青岛大学附属医院胸外科，山东青岛266003；2.青岛市市立医院（集团）胸外科，山东青岛266071

老年肺癌患者发病率逐年增高，2018年全国最新肿瘤登记显示肺癌的发病率和死亡率均处于首位[1]。随着CT 使用率增高，越来越多的早期肺癌患者被发现，Ia 期术后五年生存率可达90%以上；Moon 等[2]回顾性分析肺磨玻璃影(ground glass opacity,GGO)患者手术后5年无复发生存率为100%；对于早期肺癌患者2018年第二版NCCN 指南[3]推荐的治疗方案仍是以手术为主的综合治疗。对于肺肿瘤的手术治疗，术式从之前的开胸转变到现在的胸腔镜下微创手术；操作孔也从最开始的3～4 孔到现在的纯单孔。然而，肺术后患者仍存在中至重度的疼痛，因此老年患者肺术后如何有效镇痛仍需要进一步探索，具有一定的应用价值。

Wildgaard 等[4]认为直接损伤或间接损伤肋间神经是开胸术后疼痛综合征的主要原因。由于老年患者肺术后极易出现消化系统及神经系统症状而导致并发症增多，早期有效的镇痛干预具有重要意义。肋间神经阻滞管源于术中麻醉医师超声引导下肋间神经阻滞术，关于肋间神经阻滞管精准留置目前暂无相关研究[5]。既往没有胸腔镜时不能精准留置肋间神经阻滞管，即使留置肋间神经阻滞管也会出现多种并发症，如肋间或肋间肌外侧肌肉血肿导致肺术后肋间神经痛加重[6]，管路置入血管中引起危及生命的并发症等[7]。胸腔镜技术使得肋间神经阻滞得到进一步发展，但是胸腔镜下精准持续肋间神经阻滞管留置在老年患者单孔胸腔镜肺术后镇痛的研究还比较少，其研究没有定论。我们单中心的前期研究发现胸腔镜下单次肋间神经阻滞的镇痛效果可以达到拔出气管插管后进行关胸操作的效果。本试验主要是通过胸腔镜下进行肋间神经阻滞管精准持续留置，实现充分有效局部镇痛，并判断此操作的安全性，及其对全身止痛药物的应用、肺术后并发症的等影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2019年7月1日—2019年9月27日在青岛市市立医院胸外科接受单孔胸腔镜肺手术的老年患者60 例，男33 例，女27 例，年龄为60～82岁，平均年龄为（65.8±5.0）岁，ASA 为I～II 级。60例老年患者按随机数表法随机分成3 组：E 组、S 组和C 组（对照组），每组20 例。E 组中男11 例，女9 例；年龄为61～79 岁，平均年龄为（65.9±4.9）岁；ASA 为I～II 级；S 组中男10 例，女10 例；年龄为60～81 岁，平均年龄为（65.7±4.8）岁；ASA 为I～II级；C 组中男12 例，女8 例；年龄为63～82 岁，平均年龄为（66.0±5.1）岁；ASA 为I～II 级。上述3 组各项数据的差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均签署了知情同意书，本研究获得青岛市市立医院伦理委员会审批（批准号为2020 临审字第004 号）。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：老年患者；CT 检查患有肺疾病；具备手术指征；签署手术知情同意书。排除标准：既往有糖尿病（血糖控制不平稳）、冠心病（心功能II 级及以上）及高血压III 级患者，长期服用镇痛镇静以及嗜酒者，术中中转开胸者，不能正确理解VAS 疼痛评分者，胸膜粘连重，分离术后导致的壁层胸膜不完整者。

1.3 镇痛方式E组采取胸腔镜下留置肋间神经阻滞管：手术结束前10 min 留置肋间神经阻滞管，并给予0.375%罗哌卡因（山西普德89.4 mg）（20 mL）注入[8]，之后每隔6 h 同剂量同浓度注入。S 组采取术中单次给予肋间神经阻滞：手术结束前10 min用0.375%罗哌卡因（20 mL）单次给予肋间神经阻滞。C 组处理：手术结束前10 min 用20 mL 生理盐水（山东齐都10 mL）给予肋间神经阻滞。肺术后均给予相同药物的镇痛泵（PCIA）酒石酸布托啡诺（江苏新晨1 mL:1 mg）及辅助镇痛药帕瑞昔布钠（山东齐鲁20 mg）。上述镇痛后仍有术后疼痛（VAS 疼痛评分>4分），均给予吗啡（东北沈阳1 mL:10 mg）镇痛。

1.4 镇痛操作 E 组患者在手术结束前10 min 留置肋间神经阻滞管。留置方案：取1 根硬膜外穿刺针（浙江苏嘉硬膜外麻醉包AS-E），从切口同一肋间在腋中线及腋后线之间为穿刺点，在胸腔镜（KARL STORZENDOSKOPE N-90X0568-G）下穿刺针直至壁层胸膜外，向背侧潜行至距脊柱5 cm 的位置，留置肋间神经阻滞管，给予固定及0.375%罗哌卡因20 mL 注入。S 组及C 组同样在胸腔镜下分别用0.375%罗哌卡因及生理盐水20 mL 给予单次肋间神经阻滞。3 组都由相同的手术医生和麻醉医生完成上述操作。

1.5 观察指标与方法 记录各组患者肺术后1 h、6 h、12 h、24 h、36 h 和48 h 的VAS 疼痛评分，肺术后48h 内PCIA 按压次数、吗啡应用、胸腔闭式引流管拔管时间以及肺术后恶心、呕吐、便秘、头晕等发生情况。

采取视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）[9]进行疼痛评分，其主要操作步骤：在相同A4纸上画一条10 cm 的横线，横线的起始端为0，表示无痛；终末端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一竖线“|”，表示疼痛程度，之后再用刻度尺计数。0 分：无痛；3 分以下：有轻微疼痛，能忍受；4～6 分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲及睡眠。

1.6 统计学分析 应用SPSS 24.0 软件行统计分析。。正态分布的计量资料采用均数±标准差(±s）表示，是正态分布且方差齐则组间比较采用独立样本t 检验；若不符合正态分布，则应用秩和检验。计数资料以例数及百分率表示，组间比较采用检验。P<0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组老年患者肺术后VAS 疼痛评分比较 与C 组相较，E 组VAS 评分明显降低（P<0.01）；S 组在1 h和6 h 时间点显著降低（P<0.05），而在12 h～48 h 时间点差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 3 组应用吗啡情况比较 与C 组比较，E 组吗啡应用量显著减少（P <0.01），而S 组吗啡应用量差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表1 3 组VAS 疼痛评分比较（分）

表2 3 组老年患者肺术后应用吗啡情况比较（支）

2.3 3 组胸腔闭式引流管拔管时间比较 与C 组比较，E 组胸腔闭式引流管拔管时间明显减少（P<0.05），而S 组胸腔闭式引流管拔管时间差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 3 组患者肺术后胸腔闭式引流管拔管时间比较

2.4 3 组PCIA 按压次数比较 与C 组比较，E 组PCIA按压次数明显减少（P<0.01），而S 组PCIA 按压次数差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 3 组老年患者PCIA 按压次数比较

2.5 3 组老年患者肺术后并发症 3 组均出现恶心、呕吐、便秘及头晕等。与C 组比较，E 组的恶心、呕吐、便秘及及头晕发生率明显减少（P<0.05），而S组恶心、呕吐、便秘及及头晕发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 3 组肺术后出现恶心、呕吐、便秘及头晕情况比较[例（%）]

3 讨论

近年来肺手术创伤越来越小，从以前开胸的后外侧大切口（30cm 以上）到三到四孔的微创操作，然后到现在的纯单孔胸腔镜手术（观察孔和操作孔为同一切口的微创技术）；年龄指征也随之越来越宽，从之前的不超过70 到75 岁，到现在的只要心肺功能评估在可耐肺手术范围内即可行微创手术治疗，也就是年龄并不是肺癌患者手术的绝对禁忌症。随着单孔胸腔镜技术的成熟，手术时间明显缩短，麻醉对患者的创伤也随之较少。但患者肺术后仍存在中至重度的疼痛，疼痛的原因主要来源于肋间神经损伤[10-11]，纯单孔胸腔镜中的肋间神经损伤主要原因是胸腔镜及手术操作器械对肋间神经的压迫引起的急性创伤炎症反应。严重影响老年患者肺术后肺功能的恢复和胃肠神经系统功能，甚至出现内环境紊乱，所以老年患者肺术后肋间神经痛是我们亟待解决的问题。

胸外科手术常见的镇痛方式有椎旁肋间神经阻滞及硬膜外镇痛，上述两种镇痛方式许多报道都肯定了其在胸科手术中作为术后镇痛方式的效果[12]，硬膜外镇痛及椎旁肋间神经阻滞优点是组织范围广、镇痛充分；但同时也有短板，就是在实际操作中仍面临多种安全问题，如阻滞范围、并发症的发生等?13?，不能持续镇痛，因此这两种镇痛方式仍有需要进一步完善之处。

患者出现肺术后疼痛，一般会全身应用镇痛药（阿片类或非甾体类消炎药NSAIDs），而老年患者肺术后疼痛，对其呼吸循环功能的影响较大，但全身应用止痛药后势必会影响老年患者消化神经系统，出现恶心、呕吐、便秘及头晕等症状[14]。同时应用吗啡等阿片类药物镇痛也会抑制呼吸，出现痰液潴留，本身老年患者肺术后容易出现咳痰困难，导致严重的呼吸道感染，乃至危及患者生命。胸外科术后并发症的产生会引起住院时间延长，住院费用增多，抗生素使用时间延长及增大患者心理压力等，严重者甚至引起患者死亡。减少全身用药及充分有效的局部镇痛，既能使老年患者肺术后减少肺功能影响，又能避免患者消化及神经系统的全身症状。

本研究通过一个既能充分有效的局部镇痛又能减少老年患者肺术后全身用药而发生的消化及神经系统症状的局麻方法，减少老年患者肺术后出现的内环境紊乱。本研究发现精准肋间神经阻滞管留置的老年肺术后患者吗啡应用及PCIA 按压次数明显减少，胸腔闭式引流管拔管时间明显提前，肺术后出现恶心、呕吐、便秘及头晕症状明显减少，肺术后出现不可耐受疼痛患者极少出现（VAS 疼痛评分>4 分）；以上结论证实胸腔镜下肋间神经阻滞管精准持续留置局部镇痛是有可操作性或者可行性的。

肺术后老年患者是一个特殊群体，老年患者机体调节能力差，极易出现各系统的失衡或失代偿，导致严重后果。胸腔镜下精准持续留置肋间神经阻滞管可以按时充分有效的局部镇痛，这种镇痛不仅对切口肋间神经痛有益，同时对留置肋间神经阻滞管上下各一个肋间的肋间神经及胸壁壁层胸膜疼痛有益。留置肋间神经阻滞管镇痛的老年患者明显减少全身用药量，从而恶心、呕吐、便秘及头晕等症状明显减少。罗哌卡因本身半衰期长且属于局麻药，不会产生医疗纠纷或留有潜在的风险。常见的不良反应有低血压及心动过缓，多见于硬膜外麻醉，局部麻醉极少出现[15]。

本研究尚有不足之处，首先本研究属于前瞻性研究，临床反应的评估可能不够精确；其次影响老年患者肺术后疼痛的因素很多，扩大影响因素的研究及分析；最后我们得到的结论仍需大样本多中心的验证以减少误差。

综上，胸腔镜下精准持续肋间神经阻滞管留置在控制老年患者单孔胸腔镜肺术后可局部充分镇痛、减少全身用药量，避免老年患者肺术后消化系统及神经系统紊乱导致的相关并发症，同时可以使胸腔闭式引流管拔管时间提前，充分体现了老年患者肺术后的加速康复以及舒适化医疗。