双镜联合微创手术治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的临床分析

付金强，王清，乌建平，薛谦，雷泽华

乐山市人民医院肝胆胰脾外科，四川乐山614000

胆结石包括胆囊结石和胆管结石，其中胆囊结石多发生于成人，女性较多。而结石的主要由胆固醇形成，胆囊结石主要由各类因素导致的胆固醇分泌失调引起[1]。胆囊结石患者中约有12%合并患有胆总管结石。胆囊结石合并胆总管结石在临床上较为常见，也是老年患者常见疾病，手术治疗是目前临床上治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选方法[2]。但常规手术方法采用开腹途径，对患者造成的创伤较大，易引起术后并发症，尤其是不利于老年患者术后恢复[3-4]。近年来，临床工作者逐渐探索出通过微创的方法进行胆囊结石合并胆总管结石的治疗。基于ERCP 技术的内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphieterotomy，EST）联合腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的双镜联合微创手术方式在临床上已取得了较好的治疗效果[5]。本研究选取了乐山市人民医院收治的268 例老年胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料进行分析，旨在探讨双镜联合微创手术对老年胆囊结石合并胆总管结石患者的治疗效果，观察该手术方法对老年患者血清炎性因子及尿胰蛋白酶原-2 水平的影响，为其治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月—2020年8月在乐山市人民医院肝胆胰脾外科住院治疗的268 例老年胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，根据治疗方法不同分为观察组（n=154）和对照组（n=114）。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）经磁共振胰胆管造影、B 超、CT 等确诊为胆囊结石合并胆总管结石，手术指征明确；（3）患者有梗阻性黄疸、消化不良、上腹痛症状反复发作；（4）因上腹痛发作入院就医；（5）均知晓并愿意参与本研究，均签署知情同意书。符合上述全部选项的病例纳入本研究。排除标准：（1）患者不能耐受手术；（2）有上腹部手术史；（3）肝内胆管狭窄或胆管结石；（4）伴有其他器质性疾病；（5）伴有严重的血液疾病、神经系统疾病、恶性肿瘤等疾病；（6）急性感染患者。具备上述任意1 选项的病例不被纳入本研究。根据非随机临床同期对照研究及患者自愿原则，将老年患者纳入病例分为观察组和对照组。观察组154 例，其中男性80 例，女性74 例，年龄分布60～72 岁，平均年龄（66.3±6.1）岁，胆管结石数量1～3 枚，平均（2.28±0.36）枚，术前B 超确定结石大小0.3～1.7 cm，平均（0.91±0.37）cm；对照组114 例，其中男性58 例，女性56 例，年龄分布60～74岁，平均年龄（67.5±6.8）岁，胆管结石数量1～3 枚，平均（2.21±0.40）枚，术前B 超确定结石大小0.2～1.8 cm，平均（0.93±0.39）cm。2 组患者性别、年龄、结石数量及结石大小无显著性差异（P>0.05），具有可比性。本研究经我院道德伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书后进行本研究。

1.2 治疗方法 对照组采用常规开腹手术进行治疗，先对患者进行全身麻醉，于右上腹行腹直肌切口，将胆囊切除，并将胆总管切开，取出结石，探查确认无结石遗留后，将T 管置入引流。观察组采用EST+LC的双镜联合微创手术进行治疗。患者取左侧俯卧位，进行全身麻醉，于十二指肠降部插入十二指肠镜，找到十二指肠大乳头后进行ERCP，观察确认胆管内结石位置、大小和数量。将乳头切开，对于较小体积的结石，用取石篮网取出；对于较大体积的结石，用碎石篮网将结石碎裂后再取出。通过造影观察确认无结石遗留后，采用鼻胆管引流。之后禁饮禁食24 h，给予患者支持治疗并观察患者体征。若患者无特殊并发症，体征良好，2～5 d 后继续进行LC 手术治疗。术后腹腔放置引流管引流腹腔积液。术后2 组患者均给予常规支持治疗。

1.3 观察指标与方法 （1）观察手术相关指标：观察2 组患者术中出血量、手术时间、住院时间、肠胃功能恢复时间等指标；（2）观察2 组患者结石遗留情况；（3）炎症因子、尿胰蛋白酶原-2 表达及肝功能指标：术后1 d 采患者空腹静脉血4 mL，采用酶联免疫吸附法[6]检测的炎性因子变化（IL-6 和CRP）和肝功能指标[总胆红素(TBIL)、结合胆红素(DBIL)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)]水平；术后1 d 采集患者尿液标本，采用免疫层析法检测尿胰蛋白酶原-2 水平；（4）观察2 组患者术后并发症情况，包括胰腺炎、腹腔感染、胆管损伤胆漏及胆管炎，其中观察组术后各组ERCP 和LC 值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。以均数±标准差（±s）表示计量资料，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本t 检验，组内比较用配对样本t 检验；偏态分布的计量资料用秩和检验。计数资料用例数和百分率表示，组间比较行检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者基本手术指标比较 观察组患者术中出血量、手术时间、住院时间及肠胃功能恢复时间均明显少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 2 组患者结石遗留情况比较 观察组患者有4 例患者存在结石遗留情况，结石遗留率为2.60%，对照组患者有6 例存在结石遗留情况，结石遗留率为5.26%，观察组结石遗留率低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。表2。

表1 2 组患者基本手术指标比较

表2 2 组患者结石遗留情况比较

2.3 2 组患者术后炎性因子和尿胰蛋白酶原-2 水平比较 观察组患者术后血清IL-6、CRP 及尿胰蛋白酶原-2 水平均显著低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 2 组患者术后炎性因子及尿胰蛋白酶原-2 水平比较

2.4 2 组手术前后肝功能指标比较 术前2 组肝功能指标无差异（P>0.05），术后两组肝功能指标均上升（P<0.05），但观察组TBIL、DBIL、AST、ALT 水平低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.5 2 组患者术后并发症情况比较 观察组老年患者中共有3 例术后出现并发症，其中2 例胰腺炎（ERC、LCP 术后各1 例），1 例胆管炎（LCP 术后），并发症发生率为1.95%；对照组老年患者中有8 例术后出现并发症，其中3 例胰腺炎，2 例腹腔感染，1 例胆管损伤胆漏，1 例胆管炎，并发症发生率为7.02%。观察组患者并发症发生率显著低于对照组（P<0.05），详见表5。

表4 2 组患者手术前后肝功能指标比较

3 讨论

治疗胆囊结石合并胆总管结石常规方法是通过开腹进行胆囊切除，切开胆道，T 管引流。该方法疗效较好，但对患者创伤较大，老年患者更易出现并发症，恢复缓慢。ERCP是经十二指肠降部插入十二指肠镜，再由十二指肠乳头开口部经活检管道内插入造影导管并注入造影剂，然后通过X 线摄片观察胰胆管。ERCP在临床上广泛应用于胰胆疾病的诊疗[7]。EST 是在ERCP 的辅助下，将乳头括约肌通过高频电发生器用切开刀切开以扩大开口，然后进行其他内镜下治疗的手术方法。EST 多用于胆管结石的治疗，对患者创伤较小[8]。LC 是通过向腹膜腔插进特制导管，注入二氧化碳建立人工气腹，再通过夹闭胆囊动脉、胆囊管切除包括结石在内的整个胆囊。LC 一般应用于胆囊结石、胆囊炎等疾病[9]。EST 及LC 在针对胆管结石及胆囊结石分别有较好的治疗效果。而EST 联合LC的双镜联合微创手术可同时治疗胆囊结石及胆管结石，降低了对患者的创伤，最大限度地保留患者的胆道功能，也可加快患者恢复进程[10]。

表5 2 组患者术后并发症情况比较[例（%）]

本研究结果表明，采用双镜联合微创手术治疗的患者术中出血量、手术时间、住院时间、肠胃功能恢复时间及并发症发生率均明显低于常规开腹治疗的老年患者。常规开腹手术的并发症多于双镜联合微创手术，可能是由于常规开腹手术切口较大，手术时间长，术中出血量多，更易引发感染及炎症。另外，常规开腹手术需T 管引流，提高了胆漏的概率。除此之外，本研究常规开腹手术未进行胰胆管逆行造影，且国内部分基层医院行开腹手术时可能也不具备胰胆管逆行造影条件，此时难以监察到胆管内具体情况，可明显影响手术的精准性[11]。相比之下，双镜联合微创手术对患者创伤较小，降低感染发生的可能，减轻了炎性反应，可重复手术取石；手术时可通过内镜精确监测胆管内部情况，可精确排石；无需T 管引流，可加快老年患者术后恢复，并尽可能地保存胆道的结构完整性及生理功能，这一点在蒋亚新等[12]的研究中也得到了证实。

本研究在既往研究基础上进一步分析了双镜联合微创手术对老年患者炎症反应的影响，IL-6 和CRP是标志性的细胞炎性因子，在机体发生损伤或感染引起炎性反应时会导致IL-6 及CRP 表达水平升高。同时，老年患者手术创伤可导致应激反应，且应激反应也与炎症反应密切相关[13]；尿胰蛋白酶原-2 为胰腺组织分泌，当胰腺组织受损或手术刺激时患者尿中含量升高，亦被视为评估炎症及应激反应的生化指标。通过对患者术后血清IL-6、CRP 及尿胰蛋白酶原-2 水平进行观察，我们发现：接受双镜联合微创手术治疗的患者术后IL-6、CRP 及尿胰蛋白酶原-2 水平显著低于常规开腹手术患者。该结果表明，双镜联合微创手术引起的炎性反应更小；理论上尿胰蛋白酶原-2 水平降低提示患者胰腺炎发生风险更低，同时研究显示，术后观察组TBIL、DBIL、AST 和ALT 水平低于对照组，提示双镜联合微创手术更有利于促进患者术后恢复。但本研究中2 组均发生胰腺炎，可能是手术中操作粗暴所诱发，且2 组发生率相当，可能与样本量较少有关，但总体上双镜联合微创手术并发症发生风险低于开腹手术，证实此术式安全性更好。此外，本研究结果显示，双镜联合微创手术与常规开腹手术治疗后患者结石遗留情况没有显著差异，表明双镜联合微创手术与常规开腹手术对胆囊结石合并胆总管结石均有较好的疗效，与近年来相关文献报道的结果一致[14-15]。但本研究样本量有限，且老年患者相关生化指标检测结果可能受基础疾病等的影响，且随访期相对较短，中远期复发及生活质量未进行统计评估，相关结论仍需后期进一步丰富论证。

综上，双镜联合微创手术与常规开腹手术对胆囊结石合并胆总管结石均有较好的疗效。但对于老年患者而言，双镜联合微创手术创伤更小、引起的并发症更少、术后炎性反应更轻、恢复更快，是一种安全可靠的手术方法，因此该手术方式在老年患者中更具推荐价值。