右美托咪定改善全身麻醉下老年全膝关节置换术患者术后苏醒期疼痛与躁动效果评价*

李 婧，唐 韬，张运琼，张 英

（1.四川省泸州市中医医院麻醉科，四川 泸州646000；2.西南医科大学附属中医院麻醉科，四川 泸州646000）

膝关节是下肢重要的负重关节，也是人体结构和功能最复杂的关节。膝关节退行性骨关节病是老年人的常见疾病，严重时需行人工膝关节置换术以根本性解决膝关节疼痛，改善功能，纠正畸形。全身麻醉（简称全麻）术后苏醒期躁动表现为躁动不安、亢奋，以及一些无意识的肢体动作、哭喊等不适当行为［1］，对术后康复极其不利，且阻碍手术的进行［2］，可能会造成术后切口破裂，血液循环系统紊乱，甚至会造成更严重的心血管疾病等［3］。其发生概率较高，特别是对于老年患者，会加重心肺功能的负担，严重者甚至会造成器官功能紊乱［4］。右美托咪定属α2肾上腺素能受体激动剂，镇痛、抗焦虑及镇静的作用较强［5］，常作为手术麻醉辅助用药。本研究中探讨了右美托咪定改善老年患者全麻下全膝关节置换术（TKA）后苏醒期疼痛与躁动的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级［6］；无精神、神经系统疾病；心、肺等其他重要脏器功能完好。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

排除标准：严重的心血管疾病；精神认知异常；恶性肿瘤；严重的感染性疾病。

病例选择与分组：选取泸州市中医医院2017年3月至2019年3月在全麻下行TKA的老年患者100例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各50例。观察组中，男27例，女23例；年龄60～70岁，平均（64.23±1.03）岁；体质量指数（BMI）17.23～23.50 kg/m2，平均（21.02±0.64）kg/m2；合并糖尿病5例、高血压3例。对照组中，男30例，女20例；年龄60～70岁，平均（64.82±1.00）岁；BMI 17.25～23.67 kg/m2，平 均（21.00±0.65）kg/m2；合并糖尿病6例，高血压2例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者术前均未用药，进入手术室后监测生命体征。术前，观察组患者使用微泵缓慢（15 min）静脉注射盐酸右美托咪定注射液（湖南科伦制药有限公司，国药准字H20183149，规格为按C13H16N2计每支2 mL∶200μg）0.50μg/kg；对照组患者缓慢注射等体积的0.9%氯化钠注射液。使用脑电双频指数（BIS）监护仪监测麻醉深度，静脉注射丙泊酚乳状注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842，规格为每支20 mL∶200 mg）2.00 mg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵［江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格为每支10 mg（按C53H72N2O12计）］0.15 mg/kg静脉注射，待患者意识完全消失后为其带上喉罩，接上呼吸机及时通气，维持患者呼吸频率在12次/分。两组患者术中麻醉BIS均维持在40～60，同时调大呼吸机新鲜气体流量，术毕均静脉注射拮抗残余肌肉松弛药物注射用甲硫酸新斯的明（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20040691，规格为每支1 mg）1 mg和硫酸阿托品注射液（华中药业股份有限公司，国药准字H42021498，规格为每支1 mL∶1 mg）0.5 mg。两组患者术中均在关节腔内局部注射镇痛药物。

1.3 观察指标

健康情况指标：采用飞利浦MP70型多功能监测仪监测患者用药前及用药2 h后的平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）及心率（HR）；抽取手术结束时、苏醒时患者的静脉血，检测血浆皮质醇（Cor）和血糖（Glu）浓度；试剂盒均购自武汉博士德生物工程公司。

恢复情况：对比两组患者的术后睁眼时间、手术时间及自主呼吸时间。采用镇静-躁动评分（SAS）评估苏醒期的躁动情况，不能唤醒为1分，非常镇静为2分，镇静为3分，安静合作为4分，躁动为5分，非常躁动为6分，危险躁动为7分。SAS＞5分时应及时通知医师注射镇静药物或使用约束带，防止患者躁动引发其他意外伤害［7］。采用视觉模拟评分（VAS）法评估苏醒期疼痛情况，计0～10分，得分越高表明疼痛越剧烈［8］。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表1至表3。观察组SAS＞5分的患者0例，明显少于对照组的5例（P＜0.05）。

表1 两组患者血流动力学指标比较（±s，n＝50）Tab.1 Comparison of hemodynamics indexes between the two groups（±s，n＝50）

表1 两组患者血流动力学指标比较（±s，n＝50）Tab.1 Comparison of hemodynamics indexes between the two groups（±s，n＝50）

指标HR（次/分）t值P值19.510 13.365 0.000 0.000 MAP（mmHg）12.922 8.183 0.000 0.000 SpO2（%）组别观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值用药前106.29±6.52 105.42±5.80 0.674 0.502 122.52±13.09 121.34±12.31 0.462 0.645 98.43±0.89 98.20±0.96 0.917 0.361用药2 h 80.77±6.41 91.66±24.47 9.854 0.000 94.59±7.89 102.42±10.66 4.168 0.000 96.99±1.87 97.63±1.70 1.754 0.083 4.917 2.062 0.000 0.042

表2 两组患者皮质醇及血糖水平比较（±s，mmol/L，n＝50）Tab.2 Comparison of cortisol and blood glucose levels between the two groups（±s，mmol/L，n＝50）

表2 两组患者皮质醇及血糖水平比较（±s，mmol/L，n＝50）Tab.2 Comparison of cortisol and blood glucose levels between the two groups（±s，mmol/L，n＝50）

指标Cor t值P值组别观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值手术结束时225.80±34.98 226.11±35.94 0.044 0.965 5.14±0.70 5.32±0.67 1.314 0.192苏醒时260.13±41.15 285.62±49.43 2.802 0.006 6.11±0.61 6.39±0.59 2.333 0.022 4.496 6.871 0.000 0.000 Glu 6.290 8.784 0.000 0.000

表3两组患者术后恢复及苏醒期情况比较（±s，n＝50）Tab．3 Comparison of the patients′condition during postoperative recovery and awakening period between the two groups（±s，n＝50）

表3两组患者术后恢复及苏醒期情况比较（±s，n＝50）Tab．3 Comparison of the patients′condition during postoperative recovery and awakening period between the two groups（±s，n＝50）

组别观察组对照组t值 P值56.19±8.48 55.39±9.21 0.452 0.652 7.27±1.29 7.05±4.15 0.358 0.721 16.31±2.35 15.80±5.31 0.621 0.536 1.10±0.22 3.05±0.24 42.351＜0.001 3.39±0.65 4.23±0.49 7.297＜0.001手术时间（min）自主呼吸时间（min）睁眼时间（min）VAS（分）SAS（分）

3 讨论

全麻苏醒期躁动属行为不受意识控制的精神状态，其发生可能与术前用药、手术时间与类型、高年龄、内环境紊乱、切口疼痛刺激作用、麻醉用药的残留作用及术后各种不良反应等因素有关［9-10］。术后切口破裂和出血，可造成再次伤害，对预后有很大影响。且患者躁动剧烈，很可能发生暴力倾向，加之情绪波动较大，易引起血压升高和HR加快，产生系列心血管疾病。研究发现，该躁动多发很可能是患者体内残留的麻醉药所致，苏醒期麻醉药抑制中枢神经的作用虽已消散，但残留药物仍会影响患者的大脑皮层与上行网状激活系统，从而导致兴奋躁动［11］。

右美托咪定能激活中枢突触后及交感神经末梢突触前的受体，有效抑制手术操作或麻醉诱导等引发的交感神经兴奋，从而抑制去甲肾上腺素释放，切断疼痛的传导路径，降低交感神经的张力，起到良好的镇静、镇痛和抗焦虑作用［12］。该药可保留注意力与短期记忆力等大脑功能，延长苏醒时间，降低患者的行为能力；注射时，患者易被外界唤醒，注射完毕后，也能很快入睡；可使处于机械通气的患者维持在较浅的镇静状态，有助于患者的恢复和减少机械通气时间。同时，右美托咪定有抑制神经递质释放的作用，从而有效控制苏醒期躁动症状的发生［13］。值得注意的是，老年患者的肾功能降低，而右美托咪定主要通过肾脏排泄，所以老年患者使用该药时应注意药物的用量及肾功能的差异［14］。65岁以上患者建议用量为0.50μg/kg，缓慢（10 min以上）注射。该类患者用药后出现心动过缓和低血压症状的概率较高，需考虑适当降低药物剂量［15］。

本研究结果显示，两组患者用药后的HR，MAP，SpO2均优于用药前，且观察组恢复更快；与手术结束时比较，两组患者苏醒时Cor和Glu水平均明显升高，且观察组明显低于对照组，说明观察组Cor和Glu水平更稳定；两组术后恢复指标均相当，观察组苏醒期VAS评分及SAS评分均明显低于对照组。因此，加用右美托咪定不影响自主呼吸，但可使神经兴奋降低，从而有效抑制躁动及疼痛症状。

综上所述，右美托咪定改善老年患者全麻下TKA术后苏醒期疼痛与躁动的效果显著，对于防范患者的无意识行为造成的伤害有积极作用，有利于术后康复。