3.0T MR肩关节造影在前下盂唇变异型损伤诊断中的应用

龙维， 刘炯， 谭松， 罗丽， 杨鲲， 向远鹏， 赵志远

肩关节前脱位占肩关节脱位95%以上。前下盂唇作为肩关节重要被动稳定结构，其损伤是导致肩关节创伤性前方不稳定(the traumatic anterior shoulder instability，TUBS)的主要原因[1]。前下盂唇纤维性损伤包括经典Bankart损伤及Bankart变异型损伤；术前识别盂唇解剖变异，分析不同类型的受伤机制及病理基础得出正确诊断及分型尤为重要[2-4]。MR造影(MR arthrography，MRA)近来在肩袖损伤诊断中得到应用[5]，但用于前下盂唇损伤及分型诊断研究较少。本研究搜集2016年-2019年肩关节外伤脱位患者79例，以开放手术或肩关节镜为诊断标准对比分析术前常规MR检查及MRA结果，总结前下盂唇损伤诊断及分型造影表现，探讨其诊断特异性、灵敏度、准确性及临床实用价值。

材料与方法

1.一般资料

搜集2016年1月-2019年12月疑似肩关节前下盂唇损伤患者临床资料共79例，所有患者术前均行肩关节MR常规检查及MRA检查，其中肩关节复发性脱位患者71例，肩关节外伤首次脱位患者8例。复发性肩关节脱位病史1.5年～20.6年；首次外伤脱位8例入组条件为复位后时间>4周，患侧肩关节仍有活动时疼痛，其中2例恐惧实验阳性；病例中男47例，女32例；左肩43例，右肩36例；年龄15～72岁，平均年龄32.4岁；MRA与开放手术或关节镜间隔时间1～15d，平均5.3d。

2.MR检查与关节造影检查

79例患者均行常规MR检查及MRA检查，使用Philips Ingena 3.0T磁共振仪，使用dS末端肢体8ch半柔性线圈，层厚3 mm，层间隔0.3 mm，FOV 16 cm×16 cm，矩阵192×256，层数20～24层；常规扫描采用序列包括横断面、斜冠状面和斜矢状面PD加权扫描及脂肪抑制FSE T2加权像。斜冠状面和斜矢状面扫描均在横断面上定位，前者平行于冈上肌长轴，后者平行于关节盂长轴。造影具体方法：小视野盂肱关节摄片定位，标记喙突内侧、关节盂长轴上1/3平面、平移至肱骨头骨皮质下1～2 mm为进针点，用20G针垂直进针穿刺关节囊成功后注入12～20mL混合对比剂(对比剂配比：碘海醇5 mL、钆喷酸葡胺0.25 mL、利多卡因5 mL、0.9%Nacl注射液10 mL)；常规30 min内完成MRA检查。造影使用T1WI-SPIR序列，层厚3 mm，层间隔0.3 mm，FOV 16 cm×16 cm，矩阵192×256，扫描层数同常规MR检查；造影除采用横断面、斜冠状面、斜矢状面MR扫描外，使用相同线圈常规肩关节外旋外展(ABER位)扫描。

3.影像评价及标准

MR肩关节常规检查与MRA检查结果分别由2位高年资影像科医师(中级、副高级职称各1名)双盲法单独进行阅片诊断，结果不一致时讨论后形成最终诊断意见，再与开放手术或关节镜诊断结果进行对比分析。前下盂唇损伤分型标准采用关节镜下经典Bankart损伤、Bankart变异病变分型法[6]。经典Bankart损伤：前下盂唇撕裂并邻近骨膜的断裂；若合并肩胛盂前下方撕脱骨折则称为骨性Bankart损伤。Perthes损伤：前下盂唇撕裂并邻近骨膜的撕脱，但骨膜未断；ALPSA损伤：前下盂唇撕裂并邻近骨膜撕脱、伴撕裂盂唇移向关节盂的内和下方；以顺时针表盘法描述损伤范围。

4.统计学处理

以术后诊断为标准，采用SPSS 26.0软件进行数据分析。计算两种检查方式的准确性、敏感度、特异度。使用McNemar检验分析两种检查对肩关节前下盂唇损伤及分型诊断阳性率的差异，同时使用kappa检验分析其一致性。k=0表明完全由机遇因素导致无一致性；κ≤0.40表明一致性较差；0.40<κ≤0.60表明中度一致；0.60<κ≤0.80表明有较高的一致性；κ>0.80表明有极好的一致性；P<0.05为差异有统计学意义。

图1 Perthes损伤常规MR检查与MR造影。男，19岁，复发性肩关节脱位3年 。a) 常规MR检查横断面示前下盂唇形态尚可 ； b) MR造影示前下盂唇撕脱，骨膜剥离明显(箭)； c) 斜矢状面前下盂唇3～5点钟方向撕裂，内见对比剂填充(箭); d) 外旋外展位(ABER位)示在下盂肱韧带紧张情况下，前下盂唇及撕脱骨膜分离(箭)。

表1 常规MR诊断肩关节前下盂唇损伤的效能

表2 MR关节造影诊断肩关节前下盂唇损伤的效能

结 果

1.关节镜或开放手术诊断及分型

79例患者经肩关节镜或开放手术确诊关节前下盂唇韧带复合体损伤64例，其中前下盂唇经典Bankart损伤24例、Bankart变异型损伤31例，其中Perthes损伤11例(图1)、ALPSA损伤16例(图2)、GLAD损伤4例(图3)，前下盂唇Bankart损伤占病例总数55/64，而其中Bankart变异型损伤占盂唇损伤总数31/55。病例中2例ALPSA损伤合并前下关节囊损伤。1例Perthes损伤患者合并HAGL损伤。26例合并骨性Bankart损伤。

2.MR常规检查与关节造影对前下盂唇韧带复合体损伤诊断及分型

手术或关节镜下证实前下盂唇Bankart损伤55例中常规肩关节MR共计诊断、分型27例(表1)，总的变异型损伤诊断灵敏度、特异度及准确度分别为46.15%、64.15%、58.23%；MRA共计诊断、分型47例(表2)，总的变异型损伤诊断灵敏度、特异度及准确度分别为80.00%、85.71%、83.54%；kappa检验分析两种方法在前下盂唇诊断分型的一致性方面MRA明显优于常规MR检查，其中诊断Bankart损伤对比中MR与MRA诊断结果一致性为中等、极好(κ=0.599、κ=0.940)；诊断Perthes损伤对比中MR与MRA诊断结果一致性为一般、较好(κ=0.339、κ=0.746)；诊断ALPSA损伤对比中MR与MRA诊断结果一致性为中等、较好(κ=0.423、κ=0.799)；GLAD损伤的诊断对比中MR与MRA诊断结果一致性为0、中等(κ=0、κ=0.552)。χ2检验两种检查方法在前下盂唇诊断分型一致性差异有显著性意义(P<0.05)。

图2 ALPSA损伤MR常规检查与MR造影。 男，31岁，复发性肩关节脱位7年余。 a)MR常规检查横断面前下盂唇正常形态消失(箭) ；b)MR造影横断面示前下盂唇撕脱并向关节盂颈部回缩移位(箭)； c)斜冠状面证实前下盂唇撕裂、回缩(箭)。 图3 GLAD损伤MR常规检查与MR造影。 男，34岁，肩关节脱位复位术后不适2周余。 a)常规MR检查横断面示前下盂唇形态正常，盂唇相邻关节内仅见可疑异常信号(箭)。 b)MR造影横断面见关节内“线状”细小撕裂 ；c)MR造影斜冠状面示关节面“细线”状撕裂影(箭)。

讨 论

肩关节前脱位是肩关节最常见的脱位形式，常导致前下盂唇损伤，其损伤不愈合又常导致复发性肩关节脱位，需要关节镜下或开放手术修复[7]。MR具有良好的软组织对比，作为术前常规检查广泛运用于临床。文献报道据其损伤机制以前下盂唇Bankart损伤发病率最高，本研究中前下盂唇Bankart损伤(64/79)与变异型Bankart损伤(31/55)的发病率均较高，故笔者认为术前正确诊断、区分前下盂唇变异型损伤有助于制定修补方案及避免术中探查遗漏，值得影像和临床医生关注。

本组病例Perthes、GLAD损伤常规MR检查时由于撕裂口"假性闭合"难以诊断，充盈不佳的关节囊一定程度限制了ALPSA损伤后盂唇的形态、位置改变，致使部分分型诊断错误甚至漏诊。MR肩关节造影恰好利用关节腔内对比剂衬托并有效扩张关节囊，达到清晰完整识别盂唇、盂肱韧带、关节囊等相关结构目的[8]，从而提高了造影下诊断分型的灵敏度与准确性。因此熟悉前下盂唇损伤的影像表现与解剖变异尤为重要。正常前下盂唇MRA均表现为关节盂前下方3～6点钟方向规则的三角形、圆形或新月形低信号影，边缘光滑；当出现边缘毛糙、形态不规则时提示退行性变或慢性磨损；而出现盂唇形态消失、与后方盂唇形态差别较大及不规则“线”样对比剂延伸至关节面缘时则为撕裂，此时应重视与Bankart变异型损伤的鉴别。本组Bankart变异型损伤病例中Perthes损伤11例，造影表现为前下盂唇撕裂并邻近骨膜完整的撕脱，内见对比剂填充，但部分病例中立位盂唇轻微移位或无明显移位常导致诊断困难，本组其中6例横断面常规MR检查显示骨膜未见分离，但造影下肩关节外旋外展位可明确显示前下盂唇与相邻骨膜的分离，从而避免了漏诊。笔者认为ABER位作为肩关节MRA的一种特殊扫描体位，当患者关节呈外展外旋时，前下盂唇韧带复合体会承受最大的张力[9]，此时对比剂更易渗入撕裂口内，此外使用dS末端肢体8ch半柔性线圈仍可保证与腋部较紧密贴合，获得较高信噪比图像，提高诊断的敏感性。ALPSA损伤本组共16例，发病率与Saba等[10]研究报道一致，14例见于复发性脱位患者中，脱位病史3-20年，4例出现神经症状，造影均表现为前下盂唇形态失常伴骨膜撕裂，关节盂内、下方结节状或不规则低信号回缩盂唇影在高信号背景下易于显示。笔者考虑除与前脱位受伤时体位有关外，还与反复脱位时间与次数、局部瘢痕牵拉有一定的相关性。GLAD损伤作为盂唇关节内损伤临床发病率不高且临床症状相对不典型，体格检查定位通常也不确切[11]。本组GLAD损伤4例，1例出现在首次脱位患者以关节复位后肩部不适4周入院，常规MR因缺乏对比难以明确，造影则表现为前下盂唇形态完整，相邻的关节内软骨盂唇结合部显示细小撕裂。故MR造影同样适用于首次脱位、复位后肩部活动受限，常规MR扫描阴性或疑似病例。

关节盂唇解剖变异大多有特定好发的区域，盂唇下凹位于肩胛盂11～1点位置，造影常表现为边界光滑且宽度常<2 mm，>20岁者出现率达50%，而70岁和80岁人群的出现率上升到95%。盂唇下孔出现在肩胛盂1～3点位置，代表着前上盂唇未附着于肩胛盂软骨而和邻近肩胛盂软骨间出现的间隙，出现率约3%～15%。Buford复合体为前上盂唇缺失并伴有盂肱中韧带增厚，直接附着于前上盂缘[12]，出现率约1.5%。肩胛盂唇7～8点位置的盂唇下裂隙可以是正常解剖变异，MRA上该变异比真正的盂唇撕裂显示裂隙较浅，平均深度1.5 mm、宽度1.2 mm且多见于女性，本组1例见该型变异。MRA检查中薄层、多方位扫描并准确定位可有效避免上述误诊。此外，本组2例因关节囊穿刺时对比剂外溢导致关节囊充盈不足而漏诊，故笔者认为穿刺方法与熟悉前方关节囊肩胛骨侧附着部解剖变异同样关键，应力求准确定位下一次穿刺成功以避免人为对比剂外漏。

本研究中因前下盂唇关节内损伤(GLAD)的发病率较低导致病例数较少，可能会造成对应的最终统计结果出现一定偏差。此外，肩关节镜检结果依赖于术者经验和认识也是本研究存在的不足，尚需今后更多的病例以及影像科与运动医学医生共同加深认识。

综上所述，关节囊的适度充盈可评价前下盂唇完整性及变异情况，通过MRA显示盂唇形态判断出损伤及变异损伤的类型及范围。MRA结合特殊体位诊断前下盂唇损伤相较于常规MR检查有更高的灵敏度、准确性与特异度，能为肩关节术前评估、入路选择以及术后评估提供更为准确的信息。