表皮生长因子联合封闭式负压引流对四肢深Ⅱ度烧伤患者创面愈合及ICAM-1、EGF的影响

张攀攀，王培仁*，唐 巍

(1 商丘市第一人民医院烧伤整形外科，商丘 476000；2 河南省人民医院烧伤整形外科，郑州 450003)

烧伤是由热力、化学物质、电能、放射线等作用于人体而引起的一种局部或全身急性损伤性疾病[1]。不同程度烧伤选取的治疗方法不尽相同。Ⅱ度烧伤主要通过换药的方式预防感染，但传统药物治疗方式既影响美观，又会延长创面愈合时间[2]。因此，合适治疗方式的选择一直都是烧伤科研究领域的重点。封闭式负压引流(VSD)是常用于烧伤的一种创面治疗，具有操作简单、安全性高、缩短愈合时间等优点，可改善治疗部位的血液循环、增加血流供应、抑制细菌繁殖、改善肉芽组织生长[3]。能够通过机械的牵拉使创面缩小，在促进皮肤恢复美观方面受到了临床的认可[4]。如今VSD技术运用于治疗Ⅱ度烧伤创面，取得良好的疗效。表皮生长因子(EGF)是广泛存在于机体体液和多种腺体中的一种小分子多肽物质。研究证实[5]，其能够刺激表皮细胞的增殖、促进血管形成、诱导上皮细胞生长、调节内分泌、加快发育。EGF在伤口愈合及溃疡愈合等方面发挥了重要的生理活性作用。EGF在烧伤领域的运用已成为研究热点之一，而目前临床研究方向主要为VSD或EGF单独应用，尚缺乏两者联合运用治疗烧伤的相关文献报道。基于此，本研究旨在探讨EGF联合VSD治疗烧伤的疗效及对创面愈合、炎性因子、EGF水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年1月～2019年12月收治的90例四肢深Ⅱ度烧伤患者为研究对象，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组，每组45例。治疗组：男性28例，女性17例；年龄20～62岁，平均年龄(40.18±9.34)岁；烧伤创面总体表面积(total body surtace area，%TBSA)为(7.02±2.03)%；受伤至入院时间1.0～12 h，平均受伤至入院时间(7.11±0.86)h。对照组：男性30例，女性15例；年龄21～60岁，平均年龄(39.76±8.76)岁；烧伤创面%TBSA为(7.10±1.96)%；受伤至入院时间1.2～12 h，平均受伤至入院时间(6.98±0.73)h。经统计学分析，两组性别、年龄、烧伤面积及入院时间等基础资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核通过。

纳入标准：符合《烧伤感染的诊断标准与治疗指南》(2012版)[6]中相关诊断标准；烧伤后24 h内入院患者；深Ⅱ度烧伤患者；四肢烧伤患者；为热液、蒸汽烫伤、电弧、烧伤、热物质致伤患者等；患者及家属均知情、了解本研究，并签署知情同意书。

排除标准：创面被异物染色、创面深度难以判断者；化学烧伤者；热压伤者；电击伤者；放射性烧伤者；严重胃肠道疾病者；患肢血管或神经损伤者；恶性肿瘤者；患有骨结核、疑似癌变的慢性骨髓炎等其他骨病者；吸入性损伤引发肠源性感染，对创面感染产生影响者；严重贫血、营养不良导致烧伤创面难以愈合者；凝血功能障碍者；合并其他器质性疾病者；陈旧性创面或溃疡创面者；合并严重低蛋白水肿、糖尿病、高血压者；缺氧性疾病者；对本研究药物过敏者。

1.2 研究方法

两组患者均予以常规处置，密切监测各项生命体征，并清除创面异物，以生理盐水清洁，以0.5%碘伏溶液消毒，清除皱缩、卷曲、水疱及污染的腐皮，水疱皮完整者，应在其基底部位剪一小口，帮助引流。

对照组在上述处理基础上，采用75%乙醇清洗创面边缘5 cm范围内的皮肤，参照创面的形状及大小对VSD敷料进行适当的裁剪。填充VSD敷料后，需保证封闭创面无效腔，材料及皮肤边缘选择间断缝合，采用透明、透气粘胶贴膜密封，以系膜法封闭引流管，创面周围皮肤通过生理盐水及消毒酒精清理干净后用纱块擦干，保证并维持创面处在负压吸引状态，启动负压源进行VSD治疗(负压值设定为-16.6 kPa)。为避免敷料变干硬，注入20 ml生理盐水/200 m2敷料，以冲洗VSD敷料及引流管道，qd。

治疗组采用VSD联合EGF治疗，采用与对照组相同的方式处理创面，于每次引流过程中解除负压状态，并通过冲洗口注入外用重组人表皮生长因子(上海昊海生物科技股份有限公司，国药准字S20010094，规格2万IU/瓶)，每1%创面面积使用5 ml冲洗液，维持20 min，然后关闭引流管恢复负压状态。治疗期间如发现创面愈合，则终止治疗。

1.3 观察指标

1.3.1创面疼痛程度

采用疼痛视觉模拟评分(VAS)[7]评价两组治疗前、治疗后即刻、治疗后30 min的创面疼痛强度，分值范围0～10分。0分为完全无疼痛；10分为剧烈疼痛。

1.3.2炎性因子水平

治疗前及治疗7天，两组患者均行空腹静脉采血3～5 ml，经3000 r/min离心(半径10 cm)10 min后分离血清和血浆，于-20 ℃低温保存，并于1周内进行测定。采用酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-10(IL-10)、细胞间黏附分子(ICAM-1)水平。

1.3.3EGF水平

治疗前，治疗7、14和21天，两组患者行空腹脉采血3～5 ml，经3000 r/min离心(半径10 cm)10 min 后分离血清和血浆，于-20 ℃低温保存，并于1周内进行测定。采用放射免疫分析检测EGF水平。

1.3.4创面愈合情况

治疗14天后，测量比较两组患者的创面面积并计算创面愈合率，创面愈合率(%)=(原始创面面积-未愈合创面面积)/原始创面面积×100%。以完全上皮化作为创面愈合标准，比较两组的创面完全愈合时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组疼痛情况比较

治疗前，两组VAS评分比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后即刻，两组VAS评分均升高(P<0.05)，但治疗组VAS评分低于对照组(P<0.05)；治疗后30 min，两组VAS评分与治疗前、治疗后即刻比较均降低(P<0.05)，且治疗组VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组疼痛情况比较 分

2.2 两组炎性因子比较

治疗前，两组TNF-α、IL-10和ICAM-1水平比较无统计学差异(P>0.05)；治疗7天，两组TNF-α、IL-10和ICAM-1水平均下降(P<0.05)，且治疗组TNF-α、IL-10和ICAM-1水平低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组炎性因子比较

2.3 两组EGF水平比较

治疗前，两组EGF水平比较无统计学差异(P>0.05)；治疗7、14和21天，两组EGF水平与同组治疗前比较均升高(P<0.05)，且治疗组EGF水平高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组EGF水平比较

2.4 两组创面愈合情况比较

治疗组创面愈合率高于对照组(P<0.05)，创面完全愈合时间短于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组创面愈合情况比较

3 讨论

烧伤是急诊常见的外伤之一，Ⅱ度烧伤可累及真皮层，其治疗的关键是创面处理和预防感染[8]。VSD作为新型治疗烧伤创面的方法，通过吸引创面分泌物、坏死组织及细菌等保持创面清洁[9]；能够避免创面渗液淤积，防止水肿；其引流渗出液可抑制细菌生长繁殖、减少创面的细菌感染；敷料的封闭性可降低换药次数，也能有效防止感染；能够促进纤维生长及血管增生，改善创面微循环与血供，诱导肉芽生长，从而促进创面愈合。另外，VSD技术能够清除相关影响创面修复的毒性物质与代谢产物，也利于创面愈合[10]。但随着VSD技术的广泛运用，其不足之处也逐渐暴露。有研究显示[11]，部分患者经VSD治疗后皮肤愈合效果并不理想，且美观度受到影响。EGF是一种内分泌趋化因子，广泛存在于人和动物的组织和体液中，其具有多种生物学功能，对皮肤系统更具有特别重要的作用。EGF在皮肤组织中有多种靶细胞，包括表皮细胞、真皮成纤维细胞和皮肤血管内皮细胞等，对细胞外基质和皮肤微环境都具有重要的调节作用。表皮细胞属增殖性细胞，基底细胞不断分裂和角化，二者保持动态平衡，对维护表皮屏障功能、抵御外界伤害性刺激、修复损伤创面等起到关键作用。EGF是一种强效细胞增殖因子，可加速正常皮肤表皮更新，促进损伤创面愈合。EGF促进表皮细胞增殖必须先与基底细胞膜上特异的受体结合，受体被激活后，将信号传入细胞膜内，经细胞内多种蛋白分子构成的信号传递途径，将信号传入细胞核内，从而激活转录因子，启动基因转录和细胞增殖[12]。

本研究采用EGF联合VSD治疗四肢深Ⅱ度烧伤患者，比较两组患者疼痛情况。结果显示，治疗后即刻两组VAS评分均升高，但治疗组VAS评分低于对照组；治疗后30 min，两组VAS评分与治疗前、治疗后即刻比较均降低，且治疗组VAS评分低于对照组。VSD治疗后即刻，局部负压对创面会产生刺激作用，从而引起疼痛加剧现象，但治疗组VAS评分低于对照组，说明EGF联合VSD治疗能够减轻患者疼痛，而在治疗后30 min，两组VAS评分呈下降趋势，提示随着治疗时间的延长，患者疼痛逐渐减弱，而EGF联合VSD治疗的镇痛效果更强，认为可能原因是EGF在创面形成的保护膜，能够起到一定保护作用，降低VSD对创面的刺激；另外，可能与EGF促进损伤创面愈合有关。

患者烧伤后皮肤屏障受到破坏、体液与血液大量流失、机体内环境失衡、免疫力下降，极易出现全身炎症反应，TNF-α和IL-10等炎性因子则会随着烧伤严重程度变化而变化。ICAM-1是重要的免疫球蛋白，能够介导中性粒细胞渗出及黏附，从而诱发炎症反应[13]。炎症反应是伤口愈合的基础，但过度的炎症反应却会导致局部组织细胞的坏死，而坏死的组织是阻碍伤口愈合的因素，而且如果不及时控制可能还会引起大面积感染，更会加重伤口愈合的难度。本研究中，治疗前两组TNF-α、IL-10和ICAM-1水平均较高，表明患者烧伤后机体立即产生大量炎症因子，诱发炎症反应。治疗7天，两组TNF-α、IL-10和ICAM-1水平均下降，且治疗组TNF-α、IL-10和ICAM-1水平低于对照组。结果表明，EGF联合VSD治疗烧伤创面能够降低炎因子水平、缓解炎症反应、促进创面的修复、提高临床疗效，这可能与EGF和VSD可以加快细胞增殖、增加细胞迁移、改善局部微循环、提高局部血供量、抑制细菌生长、促进创面恢复等作用相关。

EGF是有丝分裂的刺激原，能够加快细胞分裂、促进增殖、改变细胞趋化性、增加细胞迁移，其在创面修复细胞增殖活跃部位存在高阳性表达，因此EGF作用机制能够促进表皮细胞增殖，加快烧伤皮肤创面愈合[14]。本研究比较两组治疗前、治疗7、14和21天的EGF浓度，结果显示治疗7、14和21天，两组EGF水平与同组治疗前比较均升高，且治疗组EGF水平高于对照组。两组治疗7、14和21天EGF均存在先上升后下降的情况，这可能是由于人体在烧伤后，机体修复机制启动，自行分泌释放EGF以参与受损组织皮肤；而在治疗7天，两组EGF存在一定下降趋势，这可能是由于较大创面修复需要更多EGF参与，而结痂后创面逐渐减小，对于EGF的需求降低，因此EGF水平出现下降。而治疗7、14和21天，治疗组EGF均高于对照组，说明EGF联合VSD治疗能够促进EGF的释放分泌，加快创面恢复。本研究比较两组创面愈合情况，结果显示治疗组创面愈合率高于对照组，创面完全愈合时间短于对照组，进一步佐证了上述的结论。

综上所述，EGF联合VSD治疗四肢深Ⅱ度烧伤患者，能够缓解疼痛、改善炎症反应、促进创面愈合、提高创面愈合率、缩短创面完全愈合时间，认为其与促进EGF释放分泌作用机制相关。