从不同时期半夏应用剂量探讨超剂量应用的安全性

罗 顺,唐素勤,李 媛

(1.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008； 2.河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004)

半夏为天南星科植物半夏Pinelliaternata(Thunb) Breit.的干燥块茎，夏、秋两季采收。半夏始载于《神农本草经》，被列为“下品”[1]。半夏在产地采收后晒干为生半夏，味辛辣，麻舌。取生半夏经白矾水浸泡、蒸煮后为清半夏；经白矾、姜汤煎煮为姜半夏；经甘草、石灰水浸泡者为法半夏。生半夏通过与石灰、甘草、明矾等适宜的辅料的拮抗作用和加热处理而解毒[2]，部分药效和药性发生改变，主要功效发生改变，如清半夏强于化痰作用、法半夏胜于止咳、姜半夏止呕作用较突出[3]。半夏在不同时期均被广泛使用，现代药理学研究表明其对呼吸系统、消化系统、生殖系统疾病均具治疗作用[4]。半夏的毒性主要有刺激性、神经系统毒性及生殖系统毒性，毒性反应主要表现为呕泻、水肿、昏厥等[5]。笔者在工作中常遇到临床医师在沿用经典名方时半夏的用量超过《中国药典》推荐内服剂量，若减量使用可能影响治疗效果的困扰；有的医师提出了简化超剂量双签字程序从而为诊疗提供便捷的诉求。基于此，笔者通过梳理不同时期半夏的应用剂量，探讨其超剂量应用的安全性，并尝试探索超剂量医师双签字简化程序，从临床中药师角度切实为临床提供药学服务，为临床用药提供参考。

1 古典经方中的半夏应用剂量

半夏在中医药中应用历史悠久。《黄帝内经》中的半夏秫米汤即有半夏。张仲景善用半夏，《伤寒论》中使用生半夏共有43方，内服汤剂37方，使用广泛[6]。《伤寒论》《金匮要略》中以半夏命名的方剂有22首。笔者分析、整理《金匮要略》中甘草泻心汤、小青龙汤、小半夏汤等36首含半夏方剂中半夏应用剂量而知：《金匮要略》中半夏的应用剂量多为半升即65 g，共18方，占应用半夏方剂的50%，主要用于呕吐、痰饮咳嗽、气逆等。应用剂量偏小方剂共5方，多用于妊娠或与毒性剧烈药品如甘遂联用。麦门冬汤、小半夏加茯苓汤、半夏厚朴汤中半夏的应用剂量为1升，即130 g；大半夏汤中的应用剂量最大，为2升，即260 g。自汉代以后，半夏的应用剂量逐渐减少。唐代的《备急千金要方》中，温胆汤中半夏的用量为31.25 g；宋代的《普济本事方》中，竹茹汤中半夏的用量为30.00 g。《金匮要略》中半夏应用剂量及炮制情况见表1。

表1 《金匮要略》中半夏应用剂量及炮制情况统计表

2 国医大师的半夏应用剂量

半夏善于燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，为燥湿化痰、温化寒痰要药；降逆和胃，为止呕要药；另可消痞散结。其常被用于止呕、止咳、抗肿瘤、抗心律失常、抑制胃液分泌、预防和治疗胃溃疡、抗早孕等。笔者按“国医大师”“化痰”“降逆止呕”“消痞”等关键词检索，统计国医大师应用半夏经验的文献，发现半夏被广泛应用于肺病、肝胆脾胃、心病等领域,应用剂量9～15 g。张建美等[7]分析15位国医大师治疗冠心病的用药规律发现，半夏为使用频次较高的药物。段富津治疗胃脘痛的高频药包括炙甘草、陈皮、半夏等，半夏常用剂量为15 g[8]。李佃贵治疗慢性糜烂性胃炎的化浊解毒基本方中清半夏用量为9 g[9]。李士懋教授临床应用小青龙汤治疗多种病症，方中半夏用量为10 g[10]。

3 2019年度河南中医药大学第三附属医院的半夏应用剂量

《中国药典》2015版规定半夏“内服一般炮制后使用”[11]，炮制品包括法半夏、姜半夏、清半夏3种，内服剂量3～9 g；外用适量，磨汁涂或研末以酒调敷患处。笔者通过医院信息系统，检索统计2019年1月1日—2019年12月31日河南中医药大学第三附属医院门诊中药饮片处方中应用半夏各炮制品及不同剂量的处方张数，结果：中药饮片处方共59 055张，应用半夏的处方15 647张，占26.50%。其中，半夏使用剂量≤9 g的处方占69.73%，超过《中国药典》剂量即>9 g的处方占30.27%。见表2。结果表明，超剂量使用半夏的处方普遍存在，但目前尚未收到临床关于半夏剂量过大导致不良反应事件的报告。刘焰东[12]评价了半夏泻心汤加减治疗慢性胃炎80例患者的疗效及不良反应，方中半夏剂量为12 g，3例患者发生不良反应，未对其病情恢复造成较大影响。

表2 河南中医药大学第三附属医院半夏应用剂量统计表

4 讨 论

通过对《金匮要略》中半夏应用的分析可知，张仲景通过合情配伍、剂量加减方式，依据半夏燥、降、散的作用特点将其广泛应用于湿痰、喘逆、呕吐、胸痹等病证。清代著名医家莫枚士之《经方例释》中半夏为使用频率最高的九味药之一[13]。《金匮要略》中半夏的应用剂量为3.9～260 g，应用剂量主要与治疗病症主次及人群有关，即治疗主病主症时用量大，用于佐病、佐证或妊娠期妇女时用量小。国医大师应用半夏的剂量多在10～15 g之间，虽小于古代医家用量，但超过《中国药典》中推荐的内服常用量。2019年度河南中医药大学第三附属医院半夏用量超《中国药典》规定剂量处方的现象也普遍存在。王天铬等[14]对半夏临床应用及其用量的研究表明，现代医家使用半夏的用量为6～60 g，剂量范围因疾病、证型、症状不同而异。杨杨[15]、黄和等[16]均重用半夏治疗失眠，用量为30～60 g，先煮1 h，治疗效果显著。杨丽华等[17]运用半夏治疗湿浊为害的口腔溃疡，半夏常用量为30～60 g。有关半夏毒性及炮制解毒机制的研究[18～19]也表明，半夏经生姜、矾等炮制后，其毒性成分草酸钙结晶、蛋白类物质、生物碱类物质等含量减少，刺激性减弱，毒性降低。

根据以上对不同时期半夏应用剂量的分析可知，经方中半夏的应用剂量、国医大师应用半夏的剂量和2019年度河南中医药大学第三附属医院门诊应用半夏的剂量超过《中国药典》所规定的剂量(3～9 g)的现象较为普遍，且以经方中半夏应用剂量最大。笔者认为，为了充分发挥半夏的治疗作用、达到理想的治疗效果，可依据患者体质适当增加其应用剂量，可>9 g。

依据中药处方书写规范等相关规定，有毒中药超剂量使用时医师需双签字并注明原因。笔者通过调查问卷形式与临床医师沟通半夏超剂量应用双签字适当途径，并调查了各临床科室医师关于半夏应用共识剂量合适的范围。结果：临床医师普遍赞同在治证准确、配伍得当、个体辨量并注意药物炮制与煎煮的情况下，可制定半夏院内应用共识剂量及超共识剂量双签字管理规定与操作规范。当临床医师用量超《中国药典》推荐内服剂量但在院内应用共识剂量范围内时，通过医院信息系统对处方电子双签字；在超院内共识剂量时须在处方上手写双签字并注明原因。笔者认为，可尝试在医院开展院内应用共识剂量及电子双签字举措，此既利于经典名方的传承，确保临床疗效，又可最大程度保障有毒中药的安全使用，并为临床治疗提供便利。