基于数据挖掘的陈文勇治疗儿童慢性鼻窦炎用药规律分析

★ 冯娟 陈文勇 江坚 李凯 李云英（.广州医科大学附属中医医院 广州 50000；.广东省中医院 广州 500）

慢性鼻窦炎（chronic sinusitis，CS）是以鼻塞和鼻分泌物为必要临床症状，持续2～3个月以上的一种临床常见病。儿童CS患病率高达5 %，约占所有儿科抗生素处方的四分之一，且儿童鼻窦特殊的解剖结构导致该病具有反复发作和发病率逐年上升的特点［1-2］。目前西医治疗主要以抗生素和激素为主，但尚缺乏循证医学证据明确抗生素干预的最佳时间以及用法用量［3］，降低了临床治疗的疗效，因此，中医药治疗成为CS的一种常见辅助疗法。近年来，研究文献表明，中医药可通过抗炎、调节免疫、减轻黏膜充血、抑制免疫细胞因子分泌等起到改善CS临床症状和恢复鼻黏膜生理功能的作用［4-6］。

陈文勇教授师从广东省名中医李云英教授，在中医治疗儿童CS方面辨证用药精准，具有较好的临床疗效［7-10］。笔者通过临床数据挖掘技术分析陈文勇教授中药治疗儿童CS的用药规律，为临床中药配伍治疗儿童CS提供指导和借鉴。

1 资料与方法

1.1 处方纳入标准 （1）符合儿童CS诊断标准［11］；（2）患者首诊处方，且处方信息完整。

1.2 处方排除标准 （1）第一诊断非CS；（2）合并严重器质性疾病；（3）参考《慢性鼻窦炎的诊断和治疗指南》评定标准［12］，治疗无效或加重的病例。

1.3 处方来源与筛选 选择广东省中医医院2019年1月—2020年1月陈文勇教授治疗儿童CS的中药处方，严格按照标准纳入处方。

1.4 数据预处理 通过Excel表提取录入治疗儿童CS的中药，依据《中国药典》［13］对药名进行统一、规范化处理，采用数字“0”和“1”，表示其出现1次或者0次，分别代表有或无，对规范后的使用中药名称、药物性味归经等信息进行数字转化。

1.5 数据分析 通过Apriori算法和复杂系统熵聚类分析，运用IBM SPSS Modeler 18.0软件SPSS 22.0统计软件，对陈文勇教授中医治疗儿童CS的用药规律进行频数、关联规则及聚类分析。

2 结果

2.1 处方特征 研究纳入陈文勇教授中医治疗儿童CS临床处方271首，共计使用46味中药，用药频次2 311次，每张处方平均用药11.90味。处方主要包括2种证型，其中，脾虚湿困型占比高达98.52 %，共267次，湿热型仅占1.48 %，共4次。见图1。

图1 临床证型分布条形图

2.2 临床用药四气、五味及归经统计 陈文勇教授治疗儿童CS临床病案处方用药中，以温性药物为主，有20种（43.48 %），寒性药有11种（23.91 %），平性药有9种（19.57 %），凉性药有4种（8.70 %），热性药最少有0种。见图2。使用中药的五味频数分布由高到低依次为辛（24种）、苦（19种）、甘（17种）、咸（2种）、淡（2种）、酸（1种），见图3（A）；使用中药以辛、苦、甘味为主，见图3（B）。中药归经最高频数为肺经，有26种，高达56.52 %，其次为脾、胃、肝、心经，药物种类均在10种以上，见图4（A）；归经以肺、脾、胃为主，见图4（B）。

图2 临床用药四气分布

图3 临床用药五味分布

图4 临床用药归经分布

2.3 临床用药频次分析 通过SPSS 22.0统计陈文勇教授治疗儿童CS的用药频次，频次大于15次的19味中药见表1。表中所列用药频次占总频次的96.80 %，包含补气健脾、理气化痰、祛风散寒通窍等功效。使用频率最高的药物为甘草，其次为陈皮、茯苓、白芷、地龙、蝉蜕和白术，用药频率均在90 %以上，多归属于健脾理气祛风类药物范畴，具有补气健脾祛湿、祛风散寒通窍等作用。除以上药物外，将近1/3以上的处方还包含有藿香、冬瓜子、苍耳子、鸡内金、白芍、桔梗、白蒺藜等药物。

表1 临床用药频次≥15的中药

2.4 临床用药关联规则 在陈文勇教授治疗儿童CS临床用药可视化分析中，运用Apriori算法进行关联规则分析，最小支持度设置为10 %，最小置信度设置为80 %，最大前项数设置为5，产生19375条规则。其中二阶关联配伍药对有139条，三阶关联配伍药对有825条，四阶关联配伍药对有2 838条，关联规则网络图见图5。处方用药关联性较大的药物包括白术、白芍、白芷、苍耳子、茯苓、藿香、蝉蜕、陈皮、鸡内金、冬瓜子、地龙、桔梗和甘草，均以健脾、化痰、消肿、通窍、利湿类药物为主。

图5 临床用药关联规则图

2.4.1 临床用药二阶关联组合陈文勇教授治疗儿童CS处方用药二阶关联药对配伍主要包括：茯苓→陈皮，白芷→陈皮，白术→陈皮，蝉蜕→陈皮，地龙→陈皮，冬瓜子→陈皮，藿香→陈皮，甘草→茯苓，白芷→茯苓，地龙→茯苓等。见表2。

表2 临床用药二联药对配伍关系

2.4.2 临床用药三阶关联组合陈文勇教授治疗儿童CS处方用药三阶关联药对配伍包括：茯苓→陈皮+甘草，白芷→陈皮+甘草，白术→陈皮+甘草，蝉蜕→陈皮+甘草，地龙→陈皮+甘草，冬瓜子→陈皮+甘草，藿香→陈皮+甘草，白芷→茯苓+甘草，地龙→茯苓+甘草，蝉蜕→茯苓+甘草等。三阶关联组合均加甘草，陈文勇教授认为甘草味甘性平，有补脾益气、祛痰止咳之功效，又能调和诸药，无论是在口感上还是在功效方面都符合儿童CS的选药。见表3。

表3 临床用药三阶关联药对配伍关系

2.4.3 临床用药四阶关联组合陈文勇教授治疗儿童CS处方用药四阶关联药对配伍包括：白芷→茯苓+陈皮+甘草，地龙→茯苓+陈皮+甘草，蝉蜕→茯苓+陈皮+甘草，白术→茯苓+陈皮+甘草，藿香→茯苓+陈皮+甘草，冬瓜子→茯苓+陈皮+甘草等。四阶关联药对配伍中以茯苓、陈皮、甘草为主药，充分显示陈文勇教授临床治疗儿童CS重视与脾胃的密切关系，治则以健脾祛湿为主。见表4。

表4 临床用药四阶关联药对配伍关系

2.5 经复杂系统熵聚类新方组合 采用无监督的复杂系统熵聚类对46味高频药物（频次>5）进行聚类分析，测量选择欧氏距离平方，聚类结果树形图格式见图6，得到2个新组合的治疗儿童CS处方。依据树形图，结合临床用药多在10～15味，最终得出陈文勇教授治疗儿童CS高频药物分类。I类：独脚金、稻芽、浮小麦、桂枝、细辛、防风、山栀子、荆芥、党参、薏苡仁、太子参、紫菀、白蒺藜、桔梗；II类：陈皮、甘草、茯苓、白芷、地龙、白术、蝉蜕、藿香、冬瓜子、苍耳子、鸡内金、白芍。

图6 用药复杂系统熵聚类分析树形图

3 讨论

儿童CS病机复杂，病程迁延，容易反复发作，降低了患者的依从度，极大地影响患者生活质量和治疗效果［2,5,14］。长期以来，儿童CS的西医治疗容易出现腺样体肥大、变异性鼻炎、分泌性中耳炎等并发症，目前仍缺乏有效的治疗手段。近年来，中医药治疗儿童CS具有一定的特色和优势，在提高纤毛传输速率、改善患者临床症状、抗炎等方面取得较好疗效［5-6,11］，中药廉价的费用还可减轻患者经济负担，逐渐受到临床医生青睐。

数据挖掘是运用机器学习方法、数据库方法等，从海量冗杂的数据中对其隐藏的规律进行可视化分析的过程［15-16］。中医药治疗隐含大量辨证、配伍等信息，通过对这些隐含的信息进行可视化分析，可为中医药知识系统化整理以及发现具有潜在价值的知识提供技术和方法上的支持，可以更系统化、科学地促进中医药的发展［17-19］。目前，数据挖掘在儿童CS领域运用仍然欠缺，陈文勇教授所在的耳鼻喉科是广东省中医院重点专科，对他的临床用药和学术思想进行可视化分析，对于指导耳鼻喉科医生治疗儿童CS具有临床借鉴意义。

中医理论认为，鼻为呼吸之气出入之门户，即为肺之窍，肺气通利则鼻窍畅通，正如《严氏济生方·鼻门》曰：“夫鼻者，肺之所主，职司清化，调适得宜，则肺脏宣畅，清道自利。”肺与脾关系密切：肺主气，脾益气；肺气充盈有赖于脾的精微物质供应，脾气旺则肺气充，临床选药重在补脾气。因此，陈文勇教授认为，脾虚湿聚为儿童CS的病因病机,故治以健脾化痰、消肿通窍、清利湿浊。陈文勇教授认为，小儿脏腑娇嫩尤以脾脏不足突出，或因初生脾禀未充，胃气未动，或因小儿喂养过食，导致脾胃无力运化，湿浊上犯，停聚鼻窍，所以临床上多以脾虚湿困为主证型。

陈文勇教授用药以寒、温、平为主，味多辛、甘、苦，体现了寒温配伍、苦甘相制、方药平和的用药特点。陈文勇教授用药频次最高的前4味依次为甘草、陈皮、茯苓、白芷，频率均在90 %以上，前3味药均味甘、温，入肺、脾、胃经，说明陈文勇教授用药重视脾胃。甘草功在补脾益气、祛痰止咳，临床药理研究表明甘草有明显的镇咳作用，祛痰平喘作用也较显著，还有抗菌、抗病毒、抗炎、抗过敏作用。《世补斋医书》记载：“茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水。”陈皮行气健脾燥湿，疏畅气机，促使壅滞之气血流通，辅以茯苓渗湿健脾，使湿无所聚，痰无由生。东垣曰：“夫人以脾胃为主，而治病以调气为先，如欲调气健脾者，橘皮之功居其首焉。”白芷辛温走表，升阳明清气、通鼻窍止痛，还具排脓消肿之功，促鼻窍浊涕排出。可见，陈文勇教授治疗慢性鼻窦炎的用药主要以健脾化痰、消肿通窍、清利湿浊为主［20-21］。

表2所示，整体用药组合以陈皮为中心，2味药组合中的陈皮与茯苓、陈皮与白芷均具有较好的健脾益气化痰之功效。表3和表4药物三联和四联配伍所示，陈文勇教授用药在健脾化痰、消肿通窍、清利湿浊为主的基础上配伍蝉蜕、地龙、苍耳子等。《本草纲目》认为蝉蜕、地龙、苍耳子等具有“通走九窍活气血”之功用。本研究初步得到了陈文勇教授治疗儿童CS的新组方，I类：独脚金、稻芽、浮小麦、桂枝、细辛、防风、山栀子、荆芥、党参、薏苡仁、太子参、紫菀、白蒺藜、桔梗，主证以脾虚为主；II类：陈皮、甘草、茯苓、白芷、地龙、白术、蝉蜕、藿香、冬瓜子、苍耳子、鸡内金、白芍。这些核心药物体现了陈文勇教授在治疗儿童CS时多以健脾化痰、消肿通窍、清利湿浊为法。

陈文勇教授认为，脾虚湿聚为儿童慢性鼻窦炎的主要病机，临证时辨病与辨证相结合，精准选药。本文以数据挖掘新技术为支持，对陈文勇教授治疗用药经验进行可视化分析，总结出陈文勇教授治疗慢性鼻窦炎的用药规律和特点，最终得出经验方2个，可为临床医者提供借鉴。在今后的研究中，需进一步通过临床和基础研究验证，以提供较为系统的循证医学证据。