军事飞行人员颅内蛛网膜囊肿特许飞行指南(2021)

全军航空航天医学专业委员会

通信作者：崔 丽，王建昌，徐先荣

空军特色医学中心，北京 100142

一、概述

颅内蛛网膜囊肿(intracranial arachnoid cyst，IAC)是位于颅内的良性、非肿瘤占位性病变，为蛛网膜构成的囊状结构，其内包裹脑脊液样无色透明囊液[1]。IAC囊液与脑脊液所含化学物质有所不同，由囊肿壁细胞分泌或主动转运形成[2]。颅内蛛网膜囊肿可分为原发性和继发性，其中原发性在成人中约占1.4%[3-4]，约50%位于中颅窝，通常为单侧单发，左侧常见，多发或双侧发病极为罕见[5-6]。蛛网膜囊肿男女比例约为2∶1。继发性蛛网膜囊肿多发生在感染、出血、创伤之后，感染所致的囊肿常为多发囊肿，外伤所致的囊肿多出现于创伤部位。

飞行人员蛛网膜囊肿的文献报道有限，Weber和Knopf[7]认为患蛛网膜囊肿飞行员若脑电图、神经心理测试均正常，头颅MRI检查囊肿无明显进展，可限双座飞行；如出现脑电图异常、神经心理测试异常或MRI提示囊肿有增大，则应取消飞行资格。德国空军航空医学研究所在招飞体检时进行头颅MRI筛查，发现1.7%的受检者存在颅内蛛网膜囊肿；对2009年8月-2012年7月115例确诊颅内蛛网膜囊肿的特许飞行申请者进行分析，共33例飞行员给予飞行合格，其中轰炸(运输)机飞行员17例，直升机飞行员14例，歼击机后舱飞行员2例[8]。我军飞行人员也有一定的颅内蛛网膜囊肿发生率，空军特色医学中心2008年1月-2019年12月共有23例颅内蛛网膜囊肿飞行人员申请特许飞行，借鉴外军做法和我军实际情况对其进行特许医学鉴定，16例特许合格，其中歼击机飞行员7例，轰炸机飞行员1例，直升机飞行员4例，空中战勤、技勤人员4例。我军现行飞行人员体格检查标准中对颅内蛛网膜囊肿无具体鉴定条款，高性能歼击机、武装直升机改装体检不合格[9-10]，但随着飞行人员检查项目的逐渐扩展，空中战勤和技勤人员队伍的扩大，未来涉及蛛网膜囊肿特许飞行的案例会增加，为此全军航空航天医学专业委员会根据“十二五”“十三五”期间空军特色医学中心全军重大课题等研究成果，组织相关专家制定本指南，旨在规范军事飞行人员颅内蛛网膜囊肿的诊治，重点是为航空医学鉴定提供依据。

二、诊断

(一)诊断依据

1.病史 颅内蛛网膜囊肿多数无明显临床症状，多为体检或因其他疾病进行头部影像学检查时意外发现。头痛是较常见的就诊原因，其他非特异性症状包括癫痫、内分泌紊乱相关症状、发育迟缓、精神运动迟钝等[11]。当蛛网膜囊肿体积发生变化时、破裂、出血，可出现高颅压症状、脑桥小脑角综合征、中脑顶盖综合征、骨重塑等相关表现[12]。中颅窝囊肿症状少见，而桥小脑角区、鞍/鞍上区、四叠体池囊肿多有临床症状[3]。患者出现头痛和精神运动迟缓等症状，需进行相关的心理认知评估。飞行人员在飞行中可能出现头痛，有癫痫、囊肿破裂、出血的可能，增加失能风险。

2.体格检查 颅内蛛网膜囊肿常无神经系统阳性体征，偶可见颅骨重塑改变。如发生囊肿破裂、出血，可出现高颅压征、脑桥小脑角综合征、中脑顶盖综合征等神经系统体征。

3.实验室检查 垂体相关激素检测，用于评估位于鞍区或鞍上区的囊肿是否导致内分泌功能异常。

4.影像学检查 头颅X线检查可发现蛛网膜囊肿所致的骨重塑改变(局部颅骨膨隆或骨质吸收)。头部CT平扫常可明确囊肿的发生部位、大小、数量，以及局限颅骨膨隆、骨质吸收等。头部MRI平扫较CT成像更加清晰，除可明确囊肿的位置、大小、数量外，还可显示囊肿与周围脑组织的关系，有益于鉴别诊断，MRI脑脊液电影成像可显示囊肿与蛛网膜下腔的关系[11]。

5.航空医学相关检查 采用长时程视频脑电图检查(建议24 h)，以明确是否有痫性放电，必要时进行低压舱内脑电图检查，歼击机飞行员进行离心机检查前后脑电图的对比观察；采用心理认知检测评估心理状态及是否存在认知功能改变。

(二)诊断标准

1.分类诊断 按发生原因，可分为原发性和继发性；按体积大小可分为静止型(大小不变)和进展型(逐渐增大)；按与脑实质的关系，可分为脑实质外型、脑实质内型、混合型；按是否与蛛网膜下腔相通，可分为非交通性和交通性。

2.分级诊断 中颅窝蛛网膜囊肿最为常见，根据其特征分为(Galassi分型)：Ⅰ型，囊肿体积小，直径多在2 cm以内，呈梭形，局限于颞窝内，中线结构无移位；Ⅱ型，囊肿对颞叶有轻度占位效应，直径2～5 cm，呈三角形或方形，但囊肿范围不超过外侧裂；Ⅲ型，囊肿占据整个中颅窝，直径多大于5 cm，额叶和顶叶受推挤而有移位。成人中Ⅰ型几乎没有临床症状，Ⅱ、Ⅲ型出现临床症状的概率，特别是出现出血、破裂等严重临床症状的概率较高[13-14]。其他部位的蛛网膜囊肿暂未见相关分级标准。

三、治疗

目前无IAC最佳治疗方案的Ⅰ类证据[12]，因此对有症状患者应充分权衡保守治疗与手术治疗的利弊。

(一)保守治疗

无症状者可随诊观察。对于囊肿较大的无症状患者，特别是蛛网膜囊肿直径 >5 cm的无症状患者，应定期(半年或1年)复查头颅影像(CT或MRI)；近期内有头部外伤史者，应告诫患者避免剧烈运动、头部再次外伤，发现囊肿进行性增大或出现相应临床症状时，可酌情进行手术评估[15]。

(二)手术治疗

预防性手术存在争议[12]。手术指征包括：囊肿进行性增大；囊肿局部的颅骨畸形，影响工作生活；出现高颅压症状，并排除其他病因；发生癫痫，并已明确为囊肿所诱发；囊肿破裂或出血。

四、航空医学关注点

(一)疾病对飞行的影响

飞行中患蛛网膜囊肿飞行员出现头痛，可能影响其注意力，颞区囊肿或较大囊肿压迫邻近脑组织可能引起癫痫发作，后颅窝囊肿可出现眼球震颤和其他小脑体征，影响飞行操作，危及飞行安全。

(二)航空环境对疾病的影响

军事飞行环境的低气压、高G值瞬变导致颅内压及颅内血液分布的变化，使得皮质血供和压力发生变化，可能诱发或加重头痛，增加囊肿破裂、出血风险，导致严重后果。

以上疾病对飞行的影响、航空环境对疾病的影响在特许医学鉴定及制定随访方案时均应给予关注。

五、特许医学鉴定要求

(一) 颅内蛛网膜囊肿飞行人员经系统、规范治疗，达到如下要求，并对航空医学关注点进行充分评估后，可启动特许医学鉴定。

1. 无临床症状，神经系统查体正常；

2. 鞍区或鞍上区囊肿，垂体功能正常；

3. 头部CT/MRI随访，颅内蛛网膜囊肿大小无明显变化，颅骨无缺损，囊肿最大直径不大于5 cm；歼击机飞行员囊肿最大直径小于2 cm或中颅窝GalassiⅠ型囊肿；

4. 长时程视频脑电图、低压舱内脑电图正常，歼击机飞行员离心机检查前后脑电图正常；

5.心理测评正常；

6. 地面观察时间不短于3个月。

(二) 首次特许医学鉴定由空军特色医学中心组织实施，经飞行人员特许医学鉴定委员会对满足以上要求的申请者进行个性化讨论，形成特许飞行合格或特许飞行不合格结论。

(三) 首次特许飞行合格后的鉴定，飞行合格和暂时飞行不合格结论由设有空勤科的军队医疗机构组织评定；飞行不合格结论由空军特色医学中心组织评定，其中空中战勤和技勤人员也可由空军所属医院组织评定。

六、特许飞行合格后的随访原则

初期随访，即患蛛网膜囊肿的飞行人员在首次特许飞行合格后，飞行员需限制飞行观察，空中战勤和技勤人员需一定时间的动态随访，以判定蛛网膜囊肿的稳定性、飞行耐力的变化情况、飞行对蛛网膜囊肿的影响等；中期随访，即完成初期随访达到飞行合格要求后，飞行员需进行取消限制后的飞行观察，空中战勤和技勤人员仍需一定时间的动态随访，以判定正常负荷下不同机种飞行人员的岗位胜任能力，为回归常态飞行提供依据；后期随访，即完成中期随访达到飞行合格要求后，在常态飞行下，按飞行体检、小体检和大体检要求进行随访。

(一)空中技勤人员和战勤人员、运输(轰炸)机飞行员、运输直升机飞行员

1. 初期随访 首次特许飞行合格，12个月返空军特色医学中心复查，满足特许飞行要求者，进入中期随访。

2. 中期随访 12个月返设有空勤科的军队医院复查，飞行合格者，回归常态飞行。

3. 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

(二)武装直升机飞行员

1. 初期随访 首次特许飞行合格，限双座，6个月返空军特色医学中心复查，满足特许飞行要求者，进入中期随访。

2.中期随访 每6个月返空军特色医学中心或空军医院复查，共2次，飞行合格者，回归常态飞行。

3. 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

(三)歼击机飞行员

1. 初期随访 首次特许飞行合格，限双座，每3个月返空军特色医学中心复查，共2次，满足特许飞行要求者，取消限制、进入中期随访。

2. 中期随访 返空军特色医学中心复查，共3次，第1次复查时间为第6个月，第2次复查时间为第12个月，第3次复查时间为第24个月，飞行合格者，回归常态飞行。

3. 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

七、三级航卫保障的随访要点

(一)空军特色医学中心

根据不同机种、不同人员的随访要求进行随访，询问病史和体格检查的同时，全面评估神经系统功能、影像学、脑电图、心理状态变化，做出精准医学鉴定，为修订军事飞行人员体格检查标准颅内蛛网膜囊肿相关条款和特许医学鉴定指南提供依据。

(二)航医室和场站医院(卫生队)

1. 部队航医室 航医对处于飞行观察各阶段的飞行人员，应当按照出院医嘱做好日常和飞行前后的观察和记录，为最终回归常态飞行提供依据。帮助飞行人员保持积极乐观的工作生活态度，以保持良好状态。提醒飞行人员增强防护意识，避免头部外伤，督促飞行人员做好复查体检，并留好相关检查资料，发现异常情况及时转诊。

2. 场站医院(卫生队) 小体检时，关注颅内蛛网膜囊肿相关症状，做好登记，发现异常及时转诊。

(三)疗养机构及体系医院

年度大体检时，注意颅内蛛网膜囊肿相关症状，全面评估神经系统功能、影像学、脑电图、心理状态变化等，发现异常情况进行相应处置，必要时转诊。

执笔作者：周岩，熊鹰飞

参与讨论专家(按姓氏拼音顺序)：陈宏(联勤保障部队九〇〇医院)、陈晓旭(中国人民解放军95935部队航医室)、傅卫红(空军第九八六医院)、崔丽(空军特色医学中心)、付兆君(空军特色医学中心)、顾国利(空军特色医学中心)、黄丛春(空军特色医学中心)、黄炜(空军杭州特勤疗养中心)、黄志芳(空军特色医学中心)、贾宏博(空军特色医学中心)、金占国(空军特色医学中心)、鞠金涛(海军青岛特勤疗养中心)、李玲(联勤保障部队第九二五医院)、李相生(空军特色医学中心)、刘红巾(空军特色医学中心)、刘勇(空军军医大学航空航天医学系)、孟永霞(联勤保障部队第九八三医院)、施斌斌(东部战区空军医院)、田建全(海军青岛特勤疗养中心)、田建伟(空军特色医学中心)、王建昌(空军特色医学中心)、王军(空军特色医学中心)、王俊华(空军特色医学中心)、王开辉(联勤保障部队大连康复疗养中心)、王小成(空军军医大学航空航天医学系)、王秀明(北部战区空军医院)、吴卓娟(海军青岛特勤疗养中心)、徐先荣(空军特色医学中心)、杨彩哲(空军特色医学中心)、余新光(解放军总医院第一医学中心)、曾葭(海军特色医学中心)、张丹(南部战区空军医院)、张海涛(空军特色医学中心)、张俊琦(西部战区空军医院)、张青(空军第九八六医院)、张向阳(空军特色医学中心)、张远晨露(中国人民解放军93427部队航医室)、郑军(空军特色医学中心)、周平(空军特色医学中心)、周新红(新疆军区总医院)、周岩(空军特色医学中心)、邹志康(空军特色医学中心)