王宏坤教授治疗筋伤病经验 *

李 扬，曹玉净

(河南省中医院，河南 郑州 450002)

王宏坤是河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院)骨伤诊疗中心教授、主任医师，第二批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，“河南中医事业终身成就奖”获得者，河南省中医院全国名老中医药专家传承工作室导师。王师几十年如一日，秉承“承古纳今、厚德为民”的院训，长期致力于骨伤科临床一线，具有丰富的临床经验。他擅长运用中医学“四诊”“八纲”辨证治疗，内服中药，外洗透入及中医传统手法治疗骨伤科杂症[1]。王师重视局部与整体的关系、气血与脏腑的关系、筋伤与骨伤的关系，逐渐形成了有自身特色的学术观点，积累了丰富的骨伤病治疗经验。笔者现将王师治疗筋伤病学术思想进行初步整理、总结，以飨同道。

1 把握病机，树立整体观念

王师认为：筋伤虽然发生于局部，但与整体的生理状态密切有关。《正体类要》曰：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”若脏腑不和，经络不畅，气血失于对筋骨的濡养，就会形成肢体局部的筋伤病变。由于筋伤主要发生于局部，临床治疗时常容易忽视与整体的联系。而筋伤病因病机的变化又与脏腑功能密切相关，从而决定了筋伤治疗的特殊性，单从整体辨证，不能纠正筋骨的异常；单从局部治疗，忽视了整体改变和脏腑功能的变化，就不能把握病机，容易失治误治[2]。因此，王师主张将局部与整体的情况进行综合分析，才能准确地把握病机，制定合理、正确的治疗方案[3]。

2 治病求本，辨病与辨证相结合

赵锡武言：“有病始有证，而证必附于病，若舍病谈证，则皮之不存毛将焉附?”王师认为:临床上只有把辨病与辨证相结合，充分了解筋伤病证的外在症状和内在本质，通过综合分析抓住筋伤病的本质，分出先后缓急才能避免偏颇和失误使诊断更加规范，治法更加严谨，疗效更加确切。如：颈椎病的临床表现复杂多样，颈型以颈部疼痛为主，需与落枕、颈部扭伤相鉴别；神经根型以颈痛、上肢放射痛或麻木为主，需与胸廓出口综合征相鉴别；脊髓型可表现为下肢发紧，步态不稳、麻木等，需与脊髓空洞、肿瘤等神经内科病证相鉴别；椎动脉型表现为头痛、眩晕、视物不清、猝然昏倒等，需与五官科病变及脑病变相鉴别；交感神经型有心律异常、心前区疼痛时，应与心血管病相鉴别。王师按病因病机将颈椎病辨证分为气血亏虚、气滞血瘀、痰湿阻络、肝肾不足和外邪侵袭的风寒湿等证型，针对不同的分型治疗则应分别以益气养血、行气活血、化痰除湿、滋补肝肾、祛风散寒和温经通络等为治则[4]。

3 分期用药，重视调理气血

气血是人体生命活动的物质基础，筋骨的功能活动靠气血的充养，筋伤病证与气血密切相关。《杂病源流犀烛》曰：“跌仆闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也。”而气血亏虚，又往往是慢性筋伤的基础；若素体气血不足，或瘀血留滞，新血不生，日久均可导致气血两虚，血不养筋，筋骨痿弱，出现手足麻木、筋挛、僵硬、关节活动不利等症状。王师认为：筋伤诸证无论是外力损伤导致气滞血瘀，还是脏腑功能失调、肝肾不足、气血亏虚，其病理变化均与经络受阻、气血运行的紊乱有关。因此，临床上重视调理气血，并根据筋伤不同时期所表现的气血变化，采用分期用药：①初期。外力伤筋，脉络受损，气血运行受阻，溢于脉外，气阻为滞，血凝成瘀。王师主张用“破”法，即活血化瘀、行气止痛、解毒消肿。常用活血解毒汤，药物组成：大黄6 g，当归10 g，柴胡12 g，桃仁10 g，红花12 g，赤芍15 g，金银花20 g，连翘20 g，枳壳10 g，没药6 g，三七粉3 g，甘草6 g。②中期。组织修复阶段，虚瘀相兼，当用“和”法。治宜补气养血、活血通络、祛风除湿、强壮筋骨。常用舒筋活血汤，药物组成：当归10 g，黄芪15 g，续断12 g，柴胡10 g，白芍15 g，羌活10 g，独活10 g，牛膝12 g，陈皮12 g，甘草6 g。③后期。气血亏虚，肝肾不足，当用“补”法。常用独活寄生汤加减，药物组成：独活15 g，桑寄生15 g，熟地黃10 g，杜仲10 g，续断10 g，牛膝12 g，当归10 g，川芎10 g，黄芪30 g，柴胡6 g，白术15 g，白芍15 g，甘草9 g[5]。

4 重视脏腑，补益肝脾肾

《黄帝内经》云：“肝藏血……肝主身之筋膜。”只有肝血充盈，筋得所养，才能柔韧有度，滑利灵活，而关节运动才能屈伸自如。肾藏精，主骨，筋骨相互维系，相互为用；肾精不足，则骨髓空虚，腿足痿软，腰背酸痛，行走活动不便，日久容易发生劳损、退变、风寒湿痹等筋伤病变。“脾主四肢肌肉”，筋伤的发生还与脾胃关系密切，脾胃功能的强弱与四肢肌肉的强健有直接关系；脾胃之气虚弱，则会出现水湿不运，虚胖身重，四肢无力，筋骨痿软，甚至下肢负重关节退行性改变等症。因此，王师在治疗筋伤时，特别强调肝、脾、肾的重要性，通过补益肝、脾、肾，可使筋柔而不拘、强而不空[6]。对肝肾亏虚所致的劳损、退变，除需要养血柔筋外，还需补肾壮骨，一般常用独活寄生汤加减。肝肾阴虚者，可加生地黄、枸杞子、白芍、川续断；肾阳虚者，加熟地黄、巴戟天、淫羊藿、杜仲；脾虚湿盛者的关节肿胀，常用健脾利湿的五苓散治疗。

5 四诊合参，推崇“手摸心会”

筋伤病种类繁多，证候复杂，变化细微，大部分不能通过X线片等影像学检査来诊断。王师提倡四诊合参，同时运用“手摸心会”的方法仔细辨别疾病的病、证关系，不仅要仔细了解发病的原因分析病理机制，还要熟悉局部的解剖结构，通过用手触摸病变部位的各种变化，并加以归纳、分析，做出准确的判断，从而制定有效的治疗方案[7]。如：膝关节滑膜炎、类风湿关节炎等病证常有关节局部郁热，但其热象往往很轻微，需要医生仔细地触摸，并且与周围正常组织和健肢的相同部位反复对比才能得到证实。王师临床常通过触摸患处压痛、畸形、体表温度、肿胀、异常活动等方法综合诊断。临床上王师将摸诊与其他诊法结合运用，相互参照，相互印证。对于患病的部位、证候的性质、病变的程度，总是边问、边看、边触摸按压，结合病变的特殊体征检查，往往能很快做出病与证的诊断。

6 筋骨并重，讲究辨证施法

王师认为：筋主束骨而利关节，筋的位置异常或损伤，可以使骨与关节的功能活动障碍，甚至出现错位或错缝；骨与关节的损伤，也可以使筋的位置发生变异或损伤，而退变、劳损性疾病的发生则多是先伤其筋，渐损及骨[8]。因此，筋伤治疗应筋骨并重、筋骨同治，除舒筋活络之外，还应使筋骨的正常解剖得到恢复，即正其骨必先顺其筋。王师运用手法治疗筋伤，讲究辨证施法，因病、因人、因部位而异。针对不同的病情，选择不同的手法；不同的本质，手法应用的力度不同，做到“一推一拿，视其虚实而用之”“必先知其体相，识其部位，一旦临证机触于外、巧生于内、手随心转、法从手出”；操作时要求“稳、巧、柔、缓”。对关节运动障碍的病证，按摩时需配合主动、被动运动，使其粘连在动中求松解，关节功能在运动中逐渐恢复。

7 手法为主，提倡综合治疗

筋伤病证以局部病变为主，其伤情的轻重、范围的大小、病位的深浅在临床上有很大的差别。运用药物等一般的治疗方法，往往因药力不能直达病所而难以奏效；用手法治疗筋伤，具有较大的灵活性，可视病情不同，采用不同的手法，用力可轻可重，作用可深可浅，范围可大可小，手法可补可泻，对于骨错缝、筋出槽之证，随证施治，往往手到病除，有立竿见影之效；且操作方便，安全迅捷，直达病所，故临床上王师每以手法作为治疗筋伤的主要方法。

推拿的手法复杂多样，有补有泻，一般以轻手法为补，重手法为泻；刺激强度缓摩轻柔为补，急摩重按为泻；手法作用方向顺经为补，逆经为泻；顺转为补，逆转为泻；点穴方向向心为补，离心为泻。王师认为:治病有定则而无定法，手法的运用应做到“手随心转，法从手出”，根据患病的部位、病变的程度、病种的差异、体质的虚实，结合局部骨骼、肌肉的解剖学特点，经络腧穴的分布情况，辨证论治。

8 调畅情志，注重功能锻炼

《素问·五脏生成篇》云：“肝之合筋也，其荣爪也。”肝主藏，可润养周身之筋膜，使之不急不挛、不枯不躁，因此，筋病多与肝有关；此外，肝主疏泄，协调脏腑，平衡气血阴阳，畅达情志；肝疏泄不利，经络气血不畅，则导致多种疾病发生。故王师在治疗筋伤病证时非常重视调畅情志，对肝郁气滞者，治宜理气疏肝；对肝血不足者，治宜养血柔肝；对情志不畅者，除注意从肝用药之外，还应重视调整患者的心态，嘱患者保持心境平和，生活规律，不过劳过逸，避免冷热不均，讲究居住环境和卫生，树立战胜疾病的信心。

王师在临床治疗筋伤病证时，坚持以中医学的整体观念和辨证论治为指导，将中医学理论和西医学诊疗手段相结合，在辨病与辨证的基础上，重视调理气血、补益肝肾。在病因方面，王师认为伤不独由创伤引起，慢性劳损及外界风寒湿邪也可导致筋伤；在病机方面，王师认为筋伤不单是局部功能的异常，而和人体整体气血运行、脏腑功能均有关系。在筋伤病的诊断方面，王师提倡四诊合参与摸法相结合，推崇“手摸心会”；治法上，王师以手法按摩为主，讲究辨证施法，往往因人、因病、因部位而异；同时，强调筋骨并重，筋柔骨易正，骨正筋才柔。王师非常重视调理气血，根据筋伤不同时期的气血变化，采用“破、和、补”三期用药原则；在外用药方面，初、中期宜清热凉血，消肿止痛；后期宜温通经络，祛风除湿，提倡内外治相结合，重视功能锻炼。

9 小 结

王师始终坚持以中医学的整体观念和辨证论治为指导思想治疗筋伤病。在辨病与辨证的基础上，重视调理气血、补益肝肾，采用“破、和、补”三期用药原则；提倡四诊合参与摸法相结合，推崇“手摸心会”；强调筋骨并重，筋柔骨易正，骨正筋才柔。