三焦辨治误诊为黄斑水肿的糖尿病视网膜病变黄斑区视网膜前积液一例

张雨晴 吴烈 唐雨蕊 李媛媛 张亿

糖尿病性视网膜病变黄斑区视网膜前积液是指在全视网膜激光光凝治疗术后黄斑区视网膜前部出现积液的一种现象，尚属临床首次发现。本文患者于外院确诊双眼增生性糖尿病视网膜病变后，多次尝试全视网膜激光光凝治疗术等西医治疗，视物模糊等症状未见明显改善。笔者根据中医脏腑三焦理论进行辨证施治，应用中焦健脾化湿化水为主、结合上焦散水和下焦利水三法，通调三焦水道，促进黄斑区前积液吸收，临床取得良效。

1 病案摘要

患者，男，79岁，主因“右眼视物模糊2月，加重1天”，于2019年7月就诊于中国中医科学院广安门医院眼科门诊。患者2019年5月右眼突发视物黑影遮挡、视物模糊，就诊于北京市某医院，经行荧光素眼底血管造影术检查诊断为双眼增生性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)，并在该院行双眼全视网膜激光光凝术(pan retina photocoagulation，PRP)，经2次治疗后，右眼黑影遮挡减轻，视物模糊无明显改善，1天前无明显诱因视物模糊突然加重。刻下症：右眼视物模糊，时有口干口黏，纳差，眠可，小便可，大便黏，2～3日一行，排不尽。舌暗淡，苔白厚腻，脉弦滑。既往史：2型糖尿病史2年，规律监测血糖并服药控制稳定，否认高血压、高脂血症等慢性病史。专科检查：视力：右眼0.06，左眼0.3；眼压：右眼7.0 mmHg，左眼8.7 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。双外眼(-)，双前节(-)，双眼晶体轻微浑浊，眼底镜检查：双眼散在斑点状出血及渗出，右眼底后极部灰白模糊不清。查光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)示：右眼视网膜黄斑区弥漫高度隆起，黄斑结构不清(如图1)。体格检查未发现阳性体征。入院西医诊断：双眼PDR，右眼黄斑水肿；中医诊断：双眼消渴目病，视瞻昏渺。中医辨证：脾虚湿困、瘀血阻络；方用五苓散加减，辅以活血化瘀，处方：茯苓10 g、猪苓10 g、白术10 g、泽泻10 g、桂枝8 g、法半夏9 g、枳壳10 g、陈皮8 g、柴胡10 g、玄参10 g、当归10 g、酒大黄8 g、三七粉冲服3 g、生黄芪10 g。水煎服，日1剂，早晚分服，连续服药2个月。

注:右眼视网膜黄斑区弥漫高度隆起,黄斑结构不清,初步诊断为视网膜黄斑水肿

2019年10月8日二诊：自觉右眼黑影遮挡较前减小，颜色变浅，呈雾状。时有口干口黏，时有胸闷腹胀，纳一般，眠可，大便黏，一日一行，夜尿频。舌暗淡，苔微黄腻，脉弦滑。查视力：右眼 0.25，左眼 0.4；眼压：右眼 11.4 mmHg，左眼 15.3 mmHg。查OCT示：黄斑结构隐现，视网膜表面出现高反光带。见图2。眼部超声未见玻璃体腔积血，见图3。根据OCT图像，修正诊断：右眼PDR、右眼黄斑区视网膜前积液。据症舌脉，继续加强健脾利湿散水功能，减少活血祛瘀药，调整用方为：茯苓10 g、猪苓10 g、白术10 g、泽泻10 g、桂枝8 g、法半夏9 g、陈皮8 g、柴胡10 g、枳壳10 g、玄参10 g、黄芪10 g、酒大黄10 g、麻黄9 g、葛根15 g、滑石10g。水煎服，日1剂，早晚分服。

注:黄斑结构隐现，视网膜表面出现高反光带，判断为黄斑区视网膜前积液。

注:未见玻璃体腔积血。

2019年11月15日三诊：右眼视力明显好转，时有口干黏，偶有腰酸腰痛。纳眠可，小便可，大便日行1～2次，不成形，排不尽。舌淡暗，苔微腻，脉弦滑。查视力：右眼 0.4，左眼 0.4；眼压：右眼 10.7 mmHg，左眼 12.8 mmHg。予二诊方加山茱萸10 g。水煎服，日1剂，早晚分服。

2020年1月14日四诊：自觉右眼黑影基本消失，偶有口黏，纳眠可，大便质软成型，日行1～2次，可排尽。舌暗淡，苔薄白，脉弦细。查视力：右眼 0.4，左眼 0.4；眼压：右眼 11.7 mmHg，左眼 12.5 mmHg。OCT示：右侧视网膜前积液基本吸收，见图4。血管OCT示：视网膜各层未见新生血管，见图5。予三诊方加去酒大黄、加生地黄10 g。水煎服，日1剂，早晚分服。

注：右侧视网膜前积液基本吸收

注：视网膜各层未见新生血管

患者规律服用此方1月后，自行停药。后随访3月，病情稳定，未见复发。

2 分析与讨论

2.1 糖尿病视网膜病变黄斑区视网膜前积液的临床特点与治疗困境

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常见的微血管病变之一，不仅是50岁以上人群主要致盲眼病之一[1]，也是工作年龄成人丧失视力的主要原因[2-3]。有研究表明，全球糖尿病患者中DR的患病率为34.6%，其中对视力造成威胁的DR患病率为10.2%[4]；中国大陆DR患病率为1.3%，而在糖尿病患者中DR患病率高达23%[5]。DR患者中超过40%可进展出现糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema，DME)[6]。DME是糖尿病性视网膜病变损伤视力的最主要原因之一，可发生在DR的各个阶段[7-8]。DME发病率高，视力损伤严重，如治疗不及时会加快视力损伤甚至导致失明[9-10]。其发病原因主要是黄斑区局部毛细血管内皮细胞内屏障或色素上皮细胞外屏障的功能缺陷进而导致细胞外液外漏，在黄斑区积存形成黄斑水肿[11]。目前，西医临床治疗DME方式多样，包括激光光凝治疗，抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治疗、激素和手术治疗等[12]。

糖尿病性视网膜病变黄斑区视网膜前积液是指在PRP治疗术后黄斑区视网膜前部出现积液的一种现象。本例患者于2次PRP治疗之后出现该症状，并出现如此大量的积液，在临床中十分罕见，目前尚未见过类似病例报道。本病发病原因尚不明确，根据患者既往史推测，可能与激光造成的微血管损伤和炎性反应有关。西医治疗目前尚无标准治疗方法，若发病原因明确，治疗则以控制原发病为主；发病原因尚不明确的，根据其临床表现，参照目前治疗DME的方法处理，主要治疗方法有抗VEGF治疗、激素等，可能会有一定的效果。

2.2 从三焦辨证论治糖尿病视网膜病变黄斑区视网膜前积液

古代眼科著作中对眼部解剖与生理描述较为粗略、且不完善。视网膜，又名“视衣”，具有供给营养、遮光和产生视觉的作用，“视衣”在早期的中医眼科医著中没有相关概念，只是在近代眼科学中应用此名，泛指现代医学中的脉络膜和视网膜。

糖尿病视网膜病变黄斑区视网膜前积液与DME一样在中医眼科中属“消渴内障”“视瞻昏渺”范畴，其病位在目，涉及五脏，以脾、肺、肾为主，为本虚标实，虚实夹杂之证。视衣发病，常因七情内伤、饮食不节、劳逸失度所致，从而使脏腑俱损，气血亏虚，升降失司，目失濡养。视衣发病一般较为缓慢，病理产物多为痰湿、瘀血、水液等，这些病理产物又可成为继发病因，恶性循环，病势缠绵，预后一般[13]。从临床症状上辨证，糖尿病视网膜病变黄斑区视网膜前积液多属脾虚湿困、瘀血阻络证。

视网膜黄斑区前积液与人体三焦的气血津液运行密切相关。三焦，即上焦、中焦、下焦。在生理上，三焦内连脏腑，共奏通行诸气、运行津液的作用，是五脏六腑交通之道；在病理上，病邪侵袭人体，使三焦气化不利，则肺脾肾等脏腑输布调节津液代谢的机能难以实现。水液代谢失常，浊液不能排泄，以致水湿或水液停聚，泛溢于目，若视网膜黄斑区受累则形成水肿。三焦通则内外上下皆通，黄斑区水湿得以疏泻，水肿得以消退。

上焦包括心、肺，肺宣发卫气，通调水道，布散水谷精微、气血津液；若肺气失司，则水气不能得以正常疏泄，泛滥于上，积聚于视网膜黄斑区，形成水肿，治疗以宣肺利水为主，即“提壶揭盖”[14]法，以调畅气机，使水液恢复正常代谢，代表方剂有麻黄汤、小青龙汤等。中焦包括脾、胃，脾运化水食，化其精微，注入血脉；脾阳不运则内生水湿，使目络气机不畅，亦可导致视网膜黄斑区水液代谢障碍，治疗以温中健脾、燥湿利水为主，以消除眼内痰湿、瘀血等病理产物，从而消除水肿，代表方剂有五苓散、小柴胡汤类等。下焦包括肝、肾、大肠、小肠、膀胱，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”[15]，人体精气的布散，需要肾阳的蒸腾气化，若肾阳衰微、肾气不固，则水湿不化，水湿四溢，泛溢于眼底黄斑区而形成水肿，治疗宜温肾利水，益气以推动水液代谢，温阳利水，使气血运行流畅，目得以濡养，代表方剂有金匮肾气丸、真武汤、猪苓汤等。

在治疗黄斑区相关区域眼底水肿时，一般使用中焦健脾化湿化水、上焦宣肺散水和下焦温肾利水三法，以中焦健脾化湿化水为基本，并结合临床实际，灵活结合上焦散水和下焦利水两法，从而疏通三焦水道，以消除黄斑区域水肿。

2.3 病案分析

患者初诊时，予中药以中焦健脾化湿兼活血化瘀为主要治则，以五苓散加减为主方，方中茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝健脾化气利水，引水下行；当归、大黄、侧柏叶、玄参、三七粉以活血祛瘀；柴胡、黄芪升阳益气，半夏、枳壳、陈皮降气健脾，一升一降，调畅气机，通调水道。

二诊患者自觉眼前黑影遮挡稍有改善，OCT检查影像可见水液较前吸收，水肿位于视网膜黄斑区前部。结合患者症状，治则除中焦健脾化湿外，配合上焦宣肺利水之法，调畅气机，使水液得以正常输布代谢。予初诊方加麻黄宣肺利水、通调水道，并佐以滑石利尿，助下焦利水之力，调畅三焦气机。

三诊患者眼前黑影明显减小，视力提高，症状改善明显，继服二诊方，加山茱萸补益肝肾、滋阴明目。

四诊患者眼前黑影基本消失，OCT示视网膜前积液基本吸收，视力恢复明显，予三诊方加生地黄补血活血、滋阴养血，以益肾固本，防止水肿复发。

3 结语

本病例患者首次就诊时，因OCT检查影象上有类似DME的黄斑弥漫性水肿表现，因此误诊为DME。服药后，黄斑区水液稍有吸收，才明确诊断为糖尿病视网膜病变黄斑区前积液。其发病原因、治疗方法还应继续深入研究、整理、完善，为医者提供有效的治疗方法，提升疗效。