临床药师在配伍禁忌中的作用

宋欢

临床上常用西药与中药的不合理配伍会导致药物的疗效降低与不良反应增加[1]，在临床实际应用中，中西药序贯滴注过程中，配伍禁忌的现象也时有报道。临床药师在脑病科查房过程中，发现1例注射用更昔洛韦钠与舒血宁注射液存在配伍禁忌，建议立即更换滴管，并给予0.9%氯化钠注射液100 ml冲管后继续滴注，患者未出现不适。本文对此例患者进行分析，同时结合相关文献资料进行分析总结，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，48岁，体质量86 kg。因“口角歪斜1 d”收入院。患者右眼睑闭合不全、额纹消失、鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，考虑右侧特发性面神经麻痹。给予注射用更昔洛韦钠(湖北华世通潜龙药业有限公司生产，批准文号：国药准字H20041910)0.25 g静脉滴注，每分钟40滴，每天1次；舒血宁注射液(通化谷红制药有限公司生产，批准文号：国药准字Z22026295)20 ml静脉滴注，每分钟40滴，每天1次，并给予对症与支持治疗。该患者输完舒血宁注射液后，更换为注射用更昔洛韦钠(溶媒为0.9%氯化钠注射液250 ml)，护士挤压莫非管排气时，发现莫菲滴管及滴管内液体即变成明亮的黄绿色，向临床药师咨询注射用更昔洛韦钠与舒血宁注射液之间是否存在配伍禁忌。为了验证注射用更昔洛韦钠与舒血宁注射液之间存在配伍禁忌，分别用注射器抽取刚配置好的同批号的舒血宁注射液和注射用更昔洛韦钠各5 ml，将舒血宁注射液加入更昔洛韦溶液，无色透明的液体立即变为明亮的黄绿色，无沉淀；另取舒血宁注射液和注射用更昔洛韦钠各5 ml，将更昔洛韦液体加入舒血宁液体中，黄色的澄明液体立即变为明亮的黄绿色液体，无沉淀。临床药师查阅说明书，舒血宁注射液说明书“注意事项”下也提示“严禁混合配伍，谨慎联合用药”。建议立即停止输液，并更换输液器，给予0.9%氯化钠注射液100 ml冲管后继续滴注注射用更昔洛韦钠。临床药师每天监护该患者用药，注射用更昔洛韦钠和舒血宁注射液使用6 d停用，在此期间未发生药品不良事件。同时，临床药师发现存在一些其他问题，如：(1)给药剂量偏低：肾功能正常者更昔洛韦钠在急性期的给药剂量为5 mg/kg，每天2次，该患者体质量约80 kg，建议给药剂量为每次0.4 g，静脉滴注，每天2次，而该患者给予的单次剂量为0.25 g，给药剂量偏低。(2)配置方法不当：通过仔细询问配置更昔洛韦的护士发现，护士将更昔洛韦粉针直接加入0.9%氯化钠注射液250 ml中。注射用更昔洛韦正确的配制方法：将注射用更昔洛韦钠粉针0.25 g溶解到5 ml生理盐水中，充分溶解后，加入生理盐水100 ml或250 ml中，混合均匀，护士采纳意见。

2 讨 论

注射用更昔洛韦钠为白色或类白色的疏松块状物或粉末；舒血宁注射液为黄色的澄明液体，是银杏叶提取物经加工制成的灭菌水溶液，辅料为山梨醇、95%乙醇及甲硫氨酸。查阅两药说明书，均未提及有配伍禁忌或相互作用。舒血宁注射液说明书中“注意事项”下提示以确认本品不能与氨茶碱、阿昔洛韦及注射用奥美拉唑钠配伍使用。查阅《450种中西药注射剂临床配伍应用检索表》(2013版)中无禁忌标记。在知网数据库中对相关文献进行检索，以更昔洛韦钠、舒血宁、配伍禁忌作为主题，检索出文献0篇；以阿昔洛韦、舒血宁、配伍禁忌为主题，检索出文献1篇(2008年发表)，但未阐述相关机制。舒血宁与其他西成药之间有配伍禁忌的报道较多,其中李艳玲等[2]报道， 舒血宁注射液与氨茶碱注射液两药连续静脉滴注时，产生溶液颜色变为黄绿色的现象；舒血宁注射液与质子泵抑制剂(PPI)如泮托拉唑钠[3]、奥美拉唑钠[4]、兰索拉唑钠[5]，呋塞米[6]，肌苷[7]等均存在配伍禁忌。氨茶碱、肌苷、呋塞米及PPI溶液均呈碱性，舒血宁注射液呈弱酸性，两药混合后出现颜色改变或沉淀生成，可能与发生化学反应，或pH变化导致溶解度改变。

中国药典(2015版)规定：银杏叶提取物中总黄酮醇苷含量=(槲皮素含量+山柰素含量+异鼠李素含量)×2.51，表明银杏叶提取物的有效成分主要为黄酮醇苷，具有抗病毒的作用。黄酮醇苷分子中含多个酚羟基，有弱酸性，可溶于碱性水溶液、吡啶、甲酰胺及二甲基甲酰胺中,而注射用更昔洛韦钠说明书中注意事项下提示，溶解后溶液呈强碱性。酚羟基可与强碱溶液发生反应，由此可推断更昔洛韦钠与舒血宁混合后可能发生酸碱中和反应，pH值也发生了变化。同时，有资料表明舒血宁注射液是以银杏黄酮醇苷和银杏内酯为主要成分的中药制剂，稳定性较差，易水解、氧化；在溶液pH值在4～6时较稳定，而在强酸和碱性条件下稳定性下降[8]。因此，舒血宁注射液与碱性或酸性较强的药物混合时会发生理化性质的变化，溶液颜色发生改变或形成肉眼可见的沉淀，即发生配伍禁忌，而因混合溶液pH值引起舒血宁稳定性发生变化尤为重要[9]。但本次实验受条件限制，未测得pH值，也未能验证是否发生了化学反应、黄绿色液体是否对人体有害、是否改变了原药物的作用。

3 总结与建议

通过查阅舒血宁相关文献报道，说明舒血宁注射液临床联合用药时中西药联合用药较多,会使不良反应发生机会及严重程度的不可预知性增加[10]。而更昔洛韦的说明书“相互作用”项下仅从药动学方面提示有相互作用，更昔洛韦与长春西汀、头孢唑肟钠、氨曲南、西咪替丁及昂丹司琼等有配伍禁忌[11]。临床药师通过进行简单的实验观察，验证了更昔洛韦钠与舒血宁之间的确存在配伍禁忌，并分析了其产生的原因可能与发生化学反应相关，产生了新的化合物或影响pH导致溶液颜色改变。

临床药师参与了此案例的全过程，及时给出合理的用药建议，并全程进行监护用药安全和疗效，得到医师的支持。临床药师不仅要参与临床患者治疗方案的制定，关注药物治疗效果，还应注意药物配伍禁忌、相互作用、不良反应、滴速及配液浓度等，促进临床合理用药。

建议：(1)建立院内药品警示制度，药学部定期向医务人员通报院内药品发生不良事件，警示临床医师关注用药安全。(2)配置好的注射液中的不溶性微粒数有可能随时间延长而逐渐增加，尤其是银杏叶提取物中多含苯酚结构，久置易发生氧化反应产生变色，故药品与稀释液配药后应坚持现用现配的原则，不宜长时间放置。(3)临床使用中药注射剂及中西药注射剂联用的现象非常普遍，应单独使用，确需与西药序贯滴注时应冲管，或延长给药间隔，或更换输液器。(4)在更换输液瓶而未更换输液管时，护士应观察一段时间, 密切观察输液管中有无变色、混浊或沉淀等配伍禁忌发生，并且在输液过程中加强巡视，一旦发现异常要及时处理, 以确保患者的用药安全。(5)厂家在药品上市后，应重视药品上市后的再评价，及时修订说明书，给临床用药提供参考，减少药品配伍禁忌、相互作用等事件的发生，避免对患者身体产生损害。