《黄帝内经》膈病探析*

董石，胡瀞月，姜苗

北京中医药大学，北京102488

在《黄帝内经》中，“鬲”“隔”“膈”三个字是并存的，也是通用的。其含义有二，一是作名词，指人体的膈肌，即横膈膜。《玉篇》曰:“膈，胸膈。”《释名》曰:“膈，塞也。隔塞上下，使气与谷不相乱也。”在《黄帝内经》中，膈虽然没有被列入五脏六腑、奇恒之腑，但被视为重要器官。《素问·诊要经终论》:“凡刺胸腹者，必避五藏。中心者，环死；中脾者，五日死；中肾者，七日死；中肺者，五日死；中膈者，皆为伤中，其病虽愈，不过一岁必死。刺避五藏者，知逆从也。所谓从者，膈与脾肾之处，不知者反之。”二是作动词或形容词或名词，表示隔阂、隔阻、分隔，隔绝、隔塞等堵塞不通、阻断分离的意思。

笔者通过对比《黄帝内经》中含有这三个字的词汇和语句，发现发生在消化道的梗阻性疾病，基本都以此三字取“隔阻”之义组词命名。并且依据病变不同的位置或不同的症状表现，分别给予不同的名称。试分析如下。

1 膈咽

最晚成书于西汉的《黄帝内经》中没有“噎”字。东汉末张仲景《金匮要略》有“肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛”，晋代皇甫谧《针灸甲乙经》有“食噎，不下食”。《黄帝内经》“膈咽”一词，魏晋隋唐之间似乎没有引起足够重视，医书不使用“膈咽”或“膈噎”［2-3］。宋金元明之间，较多地使用“膈噎”［4］，这大概和《黄帝内经》被重视和“噎”字普遍使用有关，“膈噎”就是“膈咽”，只是变成了两个并列动词组成的名词。这个时期，“噎膈”也较多地使用起来，出现“膈噎”“噎膈”并见的状况，这和语音、语言变化，语言习惯有关，就像评价药材常用的“道地”和“地道”这两个词一样。明代以后以至于今，就主要在使用“噎膈”一词。

至于“噎轻膈重，噎为膈之始，膈为噎之渐”［5］，是清代以来医书所做的人为划分，正如“咳为有声无痰，嗽为有痰无声”，“呕为有声无物，吐为有物无声”一样，与字词的含义、演变并无直接关系。

2 膈中

《素问·刺热论》曰:“三椎下间主胸中热，四椎下间主膈中热，五椎下间主肝热，六椎下间主脾热，七椎下间主肾热。”《素问·五脏生成》曰:“心烦，头痛，病在膈中，过在手巨阳、少阴。”其中的“膈中”，从句子结构和上下文义看，犹言“膈之中”“膈之内”，与“胸中”表示“胸之中”“胸之内”一样，不宜视为一个名词。如果当作名词的话，含义应当与“膈”等同。但还有另一种情形，“膈中”作名词，为疾病名称。《素问·气厥论》曰:“肝移寒于心，狂，隔中。”《素问·至真要大论》曰:“少阴在泉……主胜则厥气上行，心痛、发热、膈中，众痹皆作，发于胠胁，魄汗不藏，四逆而起。”这个名称，当是动宾结构的名词，即阻隔于中，也就是中部阻隔。

从解剖位置看，“四椎下间”对应食管下段。《灵枢·本脏》曰:“肝小则藏安，无胁下之病；肝大则逼胃迫咽，迫咽则苦膈中，且胁下痛。”这里的“咽”，也应指食管下段，经文认为肝大挤压食管下段导致“膈中”。关于膈中病的症状，《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“脾脉急甚为瘛疭；微急为膈中，食饮入而还出，后沃沫。”饮食下咽后返回吐出，伴有泡沫样黏液，可以推测是食管下段发生了梗阻，可见于该部位的肿瘤性病变或食管贲门失弛缓症等。

从相关经文内容可以看出，膈中病可在运气“少阴在泉”“主胜则厥气上行”时发生，与心、肝、脾三脏相关，主要表现为饮食物咽下后，返还吐出，伴有呕吐泡沫样黏液、胁下痛、胸骨后疼痛、发热等症状。

3 上膈

关于“上膈”，《黄帝内经》仅出现一次，论述也仅有一句。《灵枢·上膈》云:“黄帝曰:气为上膈者，食饮入而还出，余已知之矣。虫为下膈，下膈者，食晬时乃出，余未得其意，愿卒闻之。岐伯曰:喜怒不适，食饮不节，寒温不时，则寒汁流于肠中，流于肠中则虫寒，虫寒则积聚，守于下管，则肠胃充郭，卫气不营，邪气居之。人食则虫上食，虫上食则下管虚，下管虚则邪气胜之，积聚以留，留则痈成，痈成则下管约。其痈在管内者，即而痛深，其痈在外者，则痈外而痛浮，痈上皮热。”《灵枢·本脏》曰:“肉不称身者胃下，胃下者，下管约不利……肉多少里累者胃结，胃结者，上管约不利也。”

从中得知，上膈与下膈相对而言，下膈因下管约，约指约束，那么下管何指？“管”读音似“脘”，魏太医令王叔和的《脉经》中，穴位“上脘”“下脘”即写作“上管”“下管”［6］。下管即下脘，指幽门及其附近。同理，上管即上脘，指贲门及其附近，上管通行不利导致上膈。经文“气为上膈”的论断，指出了病因或病机，可惜语焉不详，病因或许是外来之邪气，或许是内生之逆气。从“胃结”推断，主要的病机应为胃气郁结。

由上可知，上膈是发生在贲门及其附近的梗阻性疾病，因胃气郁结导致上管约束不利，主要表现为:饮食物咽下后，返还吐出。

4 下膈

根据上引经文可知，下膈病是下管约所致，应指发生在幽门及其附近的梗阻性疾病。主要表现为:食晬时乃出。晬，指一周时，一昼夜，一整天。意即饮食入胃后约停留一天时间吐出。常伴有胃脘疼痛，疼痛又有深浅之不同，痛浅时可见皮肤发热。或者伴有肌肉消瘦，胃腑下移。

膈病病因主要有“喜怒不适，食饮不节，寒温不时”三个方面。病机是“下管虚则邪气胜之，积聚以留，留则痈成，痈成则下管约”。痈，现指感染性化脓性疾病，古代泛指肿起状。《说文解字》曰:“痈，肿也。”《释名》曰:“痈，壅也。气壅否结，裹而溃也。”《说文解字注》曰:“肉部曰:肿，痈也。按肿之本义谓痈。引申之为凡坟起之名。如上文:瘤，肿也。”经文是说下管处邪气积聚，形成肿物，堵塞下管，并且可导致胃脘下移的“胃下”状态。肿物可发生在管内，也能发生在管外。类似现代临床幽门肿瘤以及邻近组织的浸润转移。

虫证在《黄帝内经》中多次出现。经文中将虫的活动列为重要内容，并且指出了虫（这里当为蛔虫）喜暖、好聚、易上窜的生理特点。这可能和当时观察并记录下来的病例特殊性有关，比如兼有蛔虫病的患者，也可能是此时多见蛔虫活动而作的病变机理推测。从现代临床来看，蛔虫多寄生于空肠和回肠上段，且有钻孔、抱团的习性，当受到某些因素（如寒凉饮食）刺激后易引起骚动而钻入人体生理狭窄部位，从而引起肠梗阻。蛔虫导致幽门梗阻的病例较为罕见，但亦有报道［7］。笔者推测经文中的下膈病还可能包含了高位肠梗阻（十二指肠、空肠）之类的疾病，特别是在《黄帝内经》的成书年代，由蛔虫导致的梗阻不容忽视，甚至胆道蛔虫症引起的急腹症（痛深、发热、呕吐）亦有可能发生。

此外，《素问·腹中论》还记载阐述了继发性胃脘肿物导致膈病的情况:“帝曰:病有少腹盛，上下左右皆有根，此为何病？可治不？岐伯曰:病名曰伏梁……裹大脓血，居肠胃之外。不可治，治之每切按之致死……此下则因阴，必下脓血；上则迫胃脘，生膈，侠（挟）胃脘内痈，此久病也，难治。居脐上为逆，居脐下为从，勿动亟夺。”

伏梁病在《黄帝内经》中有三种:心积伏梁、风根伏梁、脓血伏梁，位置或在脐上，或在脐下。发生在少腹部的“伏梁”，裹大脓血，在肠胃之外，上下左右有根，不可治。显然是下腹少腹及盆腔肿物（诸如现代医学炎症性肠病、泌尿生殖系统肿瘤、神经源性肿瘤、间叶组织源性肿瘤等）。其向下可蔓延（转移）至二阴，出现便下脓血，向上可压迫（或转移）至胃脘，发生膈病，使胃脘产生内痈。本病病变是长时间形成的，很难治疗。古代先贤如此细致的观察和认识，令人叹服。

5 膈肠

《素问·气厥论》曰:“膀胱移热于小肠，膈肠不便，上为口糜。”《素问·至真要大论》曰:“少阴之复……隔肠不便，外为浮肿，哕噫。”《黄帝内经》提到膈肠病，仅此二处。本病为肠道阻隔的病变，表现为大便不通或不利，伴有呕吐、嗳气、口舌生疮、浮肿等。这里的“不便”，不一定单指不能排便。“不便”在《黄帝内经》中多次出现，如《素问·至真要大论》“胸中不便，嗌塞而咳”，“腰椎反痛，屈伸不便”。《灵枢·四时气》曰:“肠（《针灸甲乙经》作腹）中不便，取三里，盛泻之，虚补之”，不便有不通、不利、不畅、不适多种含义。

引起肠道阻隔的病变很多，但引起持久、慢性地梗阻，最常见的病因是肠道肿瘤。《灵枢·五变》曰:“黄帝曰:人之善病肠中积聚者，何以候之？少俞答曰:皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，精积留止，大聚乃起。”指出了饮食寒温不节导致肠胃功能失常，邪气侵袭，精积留止，发为积聚。

《灵枢·刺节真邪》曰:“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内着……有所结，气归之，卫气留之，不得反，津液久留，合而为肠瘤，久者数岁乃成，以手按之柔。已有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤，以手按之坚。”此处不仅指出了此类疾病虚邪入深，久留内着，有所结，卫气、津液留之的发病机制，而且强调了“久者数岁”的漫长病程以及“日以易甚，连以聚居”，持续加重，由小变大，由柔变坚的演变规律和特点。

此外，上文提到的“伏梁”，裹大脓血，在肠胃之外，压迫肠道，或向下可以蔓延（转移）到二阴，出现便下脓血，也会导致膈肠病。

6 膈洞

《灵枢·根结》曰:“太阴为开，厥明为阖，少阴为枢。故开折则仓廪无所输，膈洞。膈洞者，取之太阴，视有余不足。故开折者，气不足而生病也。阖折即气绝而喜悲，悲者，取之厥阴，视有余不足。枢折则脉有所结而不通，不通者，取之少阴，视有余不足。有结者，皆取之不足。”《黄帝内经》中，“膈洞”仅出现这一次，没有症状描述。杨上善《黄帝内经太素》注［8］:“太阴主水谷以资身肉，太阴脉气关折，则水谷无由得行，故曰仓无输也。以无所输，膈气虚弱，洞泄无禁，故气不足而生病也。”是将“膈洞”释为两个病证，即脾胃不能输送水谷精微导致的膈气虚弱和泄泻。马莳《黄帝内经灵枢注证发微》［9］曰:“故关之开折，则脾不运化，仓廪无所转输，其病为膈证，为洞泄。”也明确把膈洞解释为两个病证。现代注家基本都采用了马莳的说法［10］。

从本段经文的上下文看，相同的段落格式、相同的句子格式下出现的“暴病”“痿疾”“骨繇”“悲”“不通”都是一个病证，而不是两个病证合在一起，是一个名词而不是两个名词合在一起。因而，“膈洞”可能是一个病证，一个名词，不是“膈”和“洞”。然而，膈证是阻塞，洞泄是泄泻，说是一个病证，显然矛盾。即使说成两个病证，同时存在的可能性也不大。这是杨上善将“膈”解为“膈气虚弱”而绕开“膈”是阻塞的原因。笔者认为，问题的关键在于“洞”字的含义。东汉许慎《说文解字》曰:“洞，疾流也。”洞字的含义在汉代以前，基本上与水流，或与水流所涉及的河谷沟壑等有关。但是，唐代惠苑《华严经音义》云:“洞然。”注云:“洞，徒弄反。《韵圃》称洞彻也，谓通彻火然之状也。字或宜作烔。烔，音徒东反。”《韩诗外传》曰:“烔谓烧草传火焰盛也。”可以认为，洞为烔的借字或误字。《诗·大雅·云汉》曰:“旱既太甚，蕴隆虫虫。”唐代陆德明《经典释文》曰:“《韩诗》作‘烔’，音徒冬反。”《玉篇》曰:“热貌。”清代王先谦《诗三家义集疏》曰:“《众经音义》四引《埤苍》:‘烔烔，热貌也。’《广韵》:‘烔，热气烔烔。’‘烔’与‘虫’皆徒冬反，故通用。”《博雅》曰:“烔，热也。”《集韵》《类篇》曰:“徒弄切，音洞。火貌。”基于以上分析，可以认为，膈洞病是一种伴有烧灼感的消化道梗阻性疾病。

《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“肾脉微缓为洞，洞者，食不化，下嗌还出。”笔者认为，此处“洞”或为“膈洞”的简称、别称，或为“膈”字在抄写、刊刻中脱落所致。二者当为同一种病。无论推测是否成立，据此症状描述，洞病是上消化道梗阻伴有烧心症状的疾病。

7 结语

《黄帝内经》中尚有“膈塞”一词，作为动词表示阻塞，用于描述消化道阻隔的症状。如《素问·风论》曰:“胃风之状，颈多汗恶风，食饮不下，膈塞不通，腹善满，失衣则胀，食寒则泄，诊形瘦而腹大。”《灵枢·四时气》曰:“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘，在上脘则刺抑而下之，在下脘则散而去之。”《素问·通评虚实论》曰:“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”从词性和语句关系看，膈塞属于一般描述，还不能构成表示病名的概念名词。

《黄帝内经》中“隔”字，除作为膈膜这个器官的名称外，也常作为阻隔类疾病的统称、泛称或描述，但还不能视为具体的病名。如《素问·评热病论》曰:“薄脾则烦不能食，食不下者，胃脘隔也。”《素问·生气通天论》曰:“故阳蓄积病死，而阳气当隔，隔者当泻，不亟正治，粗乃败之。”《素问·阴阳别论》曰:“一阳发病，少气，善咳，善泄。其传为心掣，其传为隔……二阳结谓之消，三阳结谓之隔，三阴结谓之水，一阴一阳结谓之喉痹。”

《黄帝内经》是西汉以前医学文献的汇编，非一时一人之作。因其成书年代久远，限于客观条件和认识能力，往往仅记述了疾病最典型的特点。由于出自不同医家医论，各家记述的侧重点不同，有的侧重典型症状，有的侧重病变部位，因此病名概念上常常会相互交叉或包含。总而言之，以消化道从上到下的顺序，膈咽以吞咽困难、饮食不下为主要症状，病位偏于食管上段。膈中和上膈病情相似，是以饮食不下，食后吐出为主要症状的梗阻性疾病，其中膈中病位在食管下段且伴有呕吐黏液，上膈病位在贲门及附近。下膈指饮食一天后又吐出宿食，可伴有腹痛、发热症状的幽门及其附近的梗阻类疾病。膈洞特指伴有烧心症状的梗阻性疾病。膈肠指以大便不通为主要症状的肠道梗阻。《灵枢·官能》曰:“五藏六府，察其所痛，左右上下，知其寒温，何经所在。审皮肤之寒温滑涩，知其所苦；膈有上下，知其气所在。”说明《黄帝内经》已经明确认识到膈病有上下位置的不同，形成了对膈病较为系统的认识，并用于指导临床诊断和治疗。

《黄帝内经》博大精深且年代久远，对其文字训诂及经文释义历来见仁见智，以上仅为笔者从临床角度分析的一家之言，旨在对现代中医药临床研究有所裨益，欢迎各位同道批评指正。