王肯堂辨治咳嗽经验分析

徐 程，石 涛，李崇超

（1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学中医药文献研究所，江苏 南京 210023）

咳嗽是肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种病症[1]，是肺系疾病的主要证候之一。现代社会空气质量问题造成了呼吸道疾病的高发，咳嗽成为困扰众多人群的疾患。咳嗽是呼吸道的常见病，历来为医家所重视。明代著名医家王肯堂（后文称为“王氏”）总结前人对于咳嗽的认识，并提出自己独到的见解。王氏论治咳嗽的思想见于《证治准绳》《医镜》《医学穷源集》等著作中，对于咳嗽的病因病机、辨证论治进行了详尽的论述。总结王肯堂治疗咳嗽的辨治经验，对于现代临床有重要的指导意义，现探讨如下。

1 对咳嗽病因病机的认识

王肯堂在对咳嗽辨证时，主要结合病变位置、病变性质，从脏腑辨证的角度进行阐释，并注意到痰邪在咳嗽中起到的重要作用。

1.1 咳在肺，嗽在脾，总归于心 金代“火热派”医家刘完素首次将“咳”与“嗽”二字分开[2]，提出“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气而咳，动于脾湿因咳而为嗽也。”[3]王氏在继承刘完素观点的同时，也对此进行了一定的补充。王氏认为嗽并非全谓无声，可能因为痰嗽而易出，发出的声音较小，咳并非说明无痰，可能由于痰黏，导致咳而难出。

王氏从脏腑角度揭示了咳嗽的病机，提出“咳为在肺，嗽为在脾；合而言之，总归于心。”[4]2321王氏注重“火”在咳嗽中的地位，认为咳嗽总归于心火，并从五行生克角度详细地阐释咳嗽的病机。肺主气，调控声音的发出，而肺属金，心火亢旺侵犯肺金，则肺感受火热之邪，主气功能出现异常，不能发声，是而为“咳”。脾主运化，为“生痰之源”，而脾属土，火旺则困脾，母病及子，脾受火邪，煎熬所运化的津液而生痰，是而为“嗽”。

王氏虽对“咳”与“嗽”有不同的认识，却认为“咳”与“嗽”紧密关联，总属一病，提出“脾肺虽分二经，而咳嗽总为一病”[4]2321，提出咳嗽是肺与脾“迭相为用，而又互相为害”[4]2321的结果。在生理条件下，肺发挥主气的作用，肺吸入清气有助于脾正常地运化水液，使痰不得生，脾主运化，水谷精微的正常输布亦可以滋养肺脏，此为“相互为用”。在肺脾两脏感受火热之邪时，肺受热而致气机壅塞，脾不得运化而生痰，脾受热使得痰随火升，进一步闭塞肺，此为“相互为害”。

心火通过引起肺主气功能失常与脾运化功能失司，使得两脏生理上的“迭相为用”，变为病理上的“互相为害”的状态。因此，王氏认为咳嗽虽分属于脾、肺两经，却都归咎于心火。现代医家在此基础上进一步研究，提出了咳嗽从心论治的主张[5]。

1.2 内外合邪，亦不离心火 咳嗽的病因总的来说可分为外感与内伤。“肺为娇脏”，易受外邪侵袭，外感咳嗽多由外邪肺犯所致。《素问·咳论篇第三十八》中曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”[6]，指出外邪犯肺是咳嗽最重要的致病途径。王氏在《证治准绳》中论述了六淫之邪犯肺引起的咳嗽[4]1893，风邪犯肺者表现为咳嗽日夜不停，头痛汗出，痰涎不利；寒邪犯肺者表现为恶寒发热，无汗，脉紧；热邪犯肺者表现为急喘而嗽，面赤潮热，手足寒冷，小儿多见；火邪犯肺者表现为咳嗽痰壅，唾而出血，甚至七窍溢血；燥邪犯肺者表现为气壅不利，百节内痛，头面汗出，寒热往来，皮肤干燥，细疮燥痒，大便秘涩，涕唾稠黏；感受湿邪而咳嗽者，身体疼痛困重，或有汗，或小便不利。内伤咳嗽为自内而发，起因不外乎饮食与情志，亦可由于肺气虚弱，外邪直中脏腑引起。王氏重视心火在咳嗽中起到的作用，提出“殊不知始之者。风寒与热也。而成之者火也。内外夹攻，病斯成焉”[4]2321。王氏认为咳嗽应当从外感之邪与体内之心火两方面考虑，不能只考虑外邪而忽视内在的病因，“不可以一端求也”[4]2321。

1.3 五脏六腑皆令人咳 肺是与咳嗽关系最为密切的脏器，而王氏认为咳嗽与五脏六腑都有一定的联系。《素问·咳论篇第三十八》中指出了季节与五脏的关系并揭示了五脏六腑之病影响肺而致咳的规律[7]。

王氏继承《素问》对于五脏六腑之咳的内容，对其进行进一步的阐释，并论述了针对五脏六腑之咳的治疗方药。“咳而喘息吐血者”为肺咳[4]86，外邪侵肺，肺失宣降，肺气上逆而为咳，方用麻黄汤。“咳而喉中如梗者”为心咳[4]86，心气虚弱、心阳不振皆可病及肺脏而致肺失宣降[8]，方用甘桔汤。“嗽而两胁痛者”为肝咳[4]86，肺属金而主肃降，肝属木主升发，二脏一升一降，肝升太过或肺降不及均可致咳[9]，方用小柴胡汤。“咳而右胁痛”为脾咳[4]86，脾运化失司而生痰，痰饮阻肺而致咳，方用升麻葛根汤。“咳而腰背痛甚则咳涎”为肾咳[4]86，久病及肾，肾虚不纳，水寒射肺而为咳，方用麻黄附子细辛汤。

六腑咳为五脏咳久不愈发展而成。“咳而矢气者”为小肠咳[4]86，气机升降失司，小肠升清降浊功能失常，气由大肠下泄而为矢气，宜芍药甘草汤。“咳而遗矢者”为大肠咳[4]86，肺和大肠相表里，肺气不足则大肠失于固涩，故咳而遗矢，宜赤石脂禹余粮汤。“咳而呕苦水者”为胆咳[4]86，肝旺传于胆，胆火上逆,循经犯咽而咳[10]，宜黄芩半夏生姜汤。“咳而呕长虫者”为胃咳[4]86，脾与胃合，脾病日久乃移于胃，脾胃虚弱气机阻滞，导致胃气不和，肺气不降，宜乌梅丸。“咳而遗尿者”为膀胱咳[4]86，肾咳不止损伤肾之精气，肾失摄纳影响膀胱之气，膀胱气化不利亦可影响肺之气化，宜茯苓甘草汤。“咳而腹满不欲食，面肿气逆者”为三焦咳[4]86，三焦理周身之气，运化一身之水液，咳嗽传于三焦，影响三焦气机，水液运化失司而成痰湿，宜异功散。

1.4 咳嗽常与痰相关 王氏认为痰是引起咳嗽的重要原因，不可因不见痰则曰无痰，认为“无形之痰能作多端之疾”[4]2323。痰常常与其他外邪夹杂而致病，表现为不同的症状，王氏对其进行了详细的总结。火痰嗽为火邪、痰邪夹杂，患者表现为咳时面赤，痰用力方能咳出；湿痰嗽为痰湿之邪壅盛，症见喉中痰鸣，嗽而易出；风痰嗽为感受风邪，肺气壅盛，临床表现为顿嗽，痰浮而有沫，状似唾液却略黏稠；寒痰嗽为寒邪入体，表现为哮喘，肩背觉寒，痰多色白，多得于秋冬之交。根据患者的临床表现及痰之形状，亦有郁痰嗽、顽痰嗽、清痰嗽。郁痰嗽为肺脾气滞，郁而生痰，患者表现为胸臆胀满，连嗽不出，喉中痰鸣，夜不得眠，上饱下饥；顽痰嗽为顽痰胶结于咽喉，咳之难出，用力方咳出少许，状如膏脂；清痰嗽，患者嗽后痰出，痰液清稀而不黏稠[4]2323。

此外，王氏认为人的饮食也是诱发痰邪、导致咳嗽的重要原因。腹中宿有酒积，醉后感冒风热使体内痰火旺盛，再次饮酒即发，是为酒痰嗽。胸膈不利，痰稠黏且觉有甜意，食后即嗽，是为食积痰嗽[4]2323。

王氏也感叹：“痰之为病甚多”[4]2322，提出无形之痰能造成多端之疾。王氏认识到痰是咳嗽的重要诱因，在治疗上常从痰入手。

2 辨证特色

2.1 审三因 陈无择在《三因极一病证方论》中提出“三因学说”，使病因学的分类趋于合理[11]。王氏在辨治咳嗽时，尤其注重从此三方面探求病因，继而提出治则。外因方面，王氏擅长从五运六气角度辨治咳嗽并预防疾病的传变。《医学穷源集》中记载了王氏的运气学说，112例运气医案中，共有13例咳嗽医案[12]。内因方面，情志对于咳嗽的发生发展有重要的影响，人为七情所伤，正气受损，不利于疾病的发展，故王氏临床用药注重患者情志的调理，认为患者应忌忧思过度。不内外因方面，王氏注重患者饮食饥饱的情况，嗜酒者佐以消酒之品，食积者予以消化之方。王氏擅长探究咳嗽的病因，并从病因角度入手展开治疗，体现了王氏“治病求本”的治疗特点。

2.2 辨脉证 王氏在咳嗽的诊治中长于辨脉，通过脉象判断病邪的性质与人体正气的盛衰，以指导疾病的治疗。王氏通过大量的临床实践，总结了咳嗽的脉证。浮脉为风，紧脉为寒，数脉为热，细脉为湿，浮紧脉为虚寒之象，沉数脉为实热之象，弦涩脉为血虚之征，洪滑脉则多痰，涩脉提示房劳过度，右关濡为饮食伤脾，左关弦短为疲极伤肝，浮短为肺伤[4]2367。

王氏通过诊脉，可以预测咳嗽的预后。其中“久嗽脉弱者”“上气，喘息低昂，脉滑，手足温者”“浮直者”“浮软者”为生脉”。“咳嗽，脉实大数者”“羸瘦，脉形坚大者”“脉小沉伏匿者”“腹满，泄，弦急欲绝者”为死脉[4]2367。

通过辨脉诊察咳嗽是王氏在咳嗽辨证论治中的一大特色，王氏通过大量的临床实践，对于临床中咳嗽的各种脉象进行了总结归类。学习王氏通过辨脉诊察咳嗽的经验，将有效提高现代临床咳嗽辨证的准确性，并有助于对咳嗽预后的判断。

3 治疗原则

3.1 外感邪气，止当发散 王氏在《证治准绳》中提出：“若外感邪气，止当发散，又虚原其虚实冷热”[4]84。春月外感风寒者，若咳嗽声重，头疼，用金沸草散，若咳嗽声重，身热头痛，用局方消风散。肺主皮毛，肺气虚则腠理不闭，易被风邪入侵，两方中均有荆芥，起到祛风解表之功。夏月感受热邪者，喘急而嗽，面赤潮热，脉洪大，宜黄连解毒汤，起泻火解毒，清化湿热之功[13]。若烦躁而咳，宜栀子汤，咳唾有血，宜麦门冬汤。秋月咳而身热者，自汗，口干，便赤，脉虚而洪者，宜白虎汤以清热生津。身热而烦，气高而短，心下痞满，四肢困倦，精神短少者，宜香薷饮以宽中辟湿，病邪去后用补中益气汤加减调理脾胃。冬月风寒外感者，若表现为实证，宜华盖散、加减麻黄汤。若表现为虚证，应以补其元气为主，佐以解表之品。外感邪气引发的咳嗽，当以驱散外邪为先。此外，对于有虚证的患者，还需注意顾护人体的正气。

3.2 顺气为先，下痰次之 王氏在内伤咳嗽的治疗中提出“顺气为先，下痰次之”[4]84的治则，即从气治痰。王氏在《医镜》中对各类痰嗽的治法进行了论述：火痰嗽者，用紫苏子、橘红之类以顺气，用贝母、瓜蒌、竹茹之类以化痰，黄连、黄芩、栀子之类以降火，不宜用半夏、胆南星等温燥之品；湿痰嗽者，用枳壳、橘红之类以顺气，用半夏、胆南星、竹沥、姜汁之类以去痰，用苍术、防风之类以燥湿，不宜用玄参、阿胶等滋腻之品；风痰嗽者，用薄荷、桑皮、紫苏叶、防风等轻浮之品治之，可稍加麻黄增强发散之力；寒痰嗽者，用芦吸散以温肺化痰；郁痰嗽者，用枳壳、桔梗、香附等理气之药开郁，瓜蒌、贝母、半夏之类化痰药以治痰；顽痰嗽者，需用化痰之重剂，用礞石、蛤粉、海浮石、青黛之类制成散剂，以姜汁、竹沥和服；清痰嗽者，用贝母、橘红、天花粉、茯苓、竹茹、紫苏子之类缓药治疗；酒痰嗽者，用紫苏叶、陈皮之类以顺气，用贝母、瓜蒌、半夏曲之类以治痰，用栀子、黄芩、黄连以治火，佐以海蛤粉、绿豆粉、天花粉之类消酒之品；食积痰嗽者，用陈皮、木香、砂仁之类以顺气，用枳实、莱菔子、山楂、神曲、麦芽之类以消食，用半夏、胆南星之类以化痰，稍加石膏、黄连之类以降火[4]2321。

朱丹溪首先提出“善治痰者，不治痰而治气，气顺，则一身之津液亦随气而顺矣”[14]，王氏在咳嗽的治疗中汲取朱丹溪的治痰经验，从气治痰。现代医家亦将此理论应用于肺系疾病的治疗，形成了从气治痰以治肺的治疗方法[15-16]。

4 用药特色

4.1 内服外用，双管齐下 王氏在治疗咳嗽时灵活应变，在内服汤药的同时，外用熏法以增强疗效。肺受风寒久嗽者，以生姜片置于舌上，用胆南星、款冬花、鹅管石、佛耳草、雄黄为末，以药末拌艾，烧艾令烟入喉中。久嗽不愈者，用蜜将款冬花拌润纳于铁铛中，又用瓦碗钻一孔，孔中插入小竹筒，使铛与碗相合勿使漏气，而后在铛下放置炭火，让患者以口含筒吸取并咽之[4]460。

4.2 多用桔梗，随证配伍 王氏认为咳嗽大多宜用桔梗，其运用的方剂中大多包含桔梗。因桔梗入肺经，为肺经本药，且王氏提出“以其为舟楫之剂，上而不下，不用则不能引诸药至肺部”[4]2322。但在用量方面，王氏提出不可多用，认为“多用则承载诸药，而不能行”[4]2322。在临床治疗咳嗽的过程中，王氏对桔梗的配伍进行了总结：治喉痛，可与玄参、甘草同用；开郁，则与枳壳、香附、苍术、贝母同用；排痰，则与甘草同用，且二药均需加大剂量[4]2322。

现代研究表明桔梗有宣肺利咽，祛痰排脓之功[17]，是开提肺气之圣药，祛痰排脓之要药[18]。研究挖掘王氏运用桔梗治疗咳嗽的方剂，将有助于现代医学对于咳嗽的治疗。

5 病案举例

“男子五十岁，旧年因暑月入冷水作劳患疟，后得痰嗽，次年夏末得弦脉而左手虚，叩之必汗少而有痰，身时时发热，痰如稠黄胶”。先服三拗汤加黄芩、白术二剂，再以半夏一两，白术七钱，茯苓、黄芩、陈皮、桔梗、枳壳、锻石膏各半两，炒僵蚕二钱半，五味子一钱半，用神曲糊丸，姜汤下三十丸，夜用小胃丹十丸，同时灸大椎、风门、肺俞穴[4]461。

按语：本案患者系旧年外感寒湿，邪气未得透散而化热引起的咳嗽。先予三拗汤宣肺解表，发散邪气，配黄芩以清热，白术以燥湿益气，体现“外感邪气，止当发散”。待邪气透散，运用“顺气为先，下痰次之”之法，予白术、桔梗、枳壳以调理气机，半夏、陈皮、僵蚕以祛痰，兼黄芩、石膏以清郁热，因咳嗽日久加五味子敛肺气。由于患者痰邪较重，在此基础上予祛痰之剂小胃丹治膈上之痰。在运用方药的同时，采用外治之法，灸大椎、风门、肺俞以发散邪气，扶助正气，防邪复入。

6 结语

王肯堂详细总结前人对于咳嗽的辨治经验，收录前人治咳之方，并在此基础上形成自己治疗咳嗽的理论体系。王氏强调心火这一内在致病因素，从脏腑辨证的角度认识咳嗽与五脏六腑的关系，注重痰对于咳嗽的影响。在辨证过程中，王氏格外重视探求咳嗽的病因，在四诊中对于脉诊有独到的研究。在咳嗽的治疗中，王氏从外感与内伤两方面入手，善抓主证，详参病机，用药方面灵活多变，药简力专，对于现代临床有较大借鉴价值。