益气温阳活血方对充血性心力衰竭合并室性期前收缩患者心功能的影响

苏 琳,沈兆峰,张 利，王 鹏

(1.营口市中医院，辽宁 营口 115000；2.神木市医院，陕西 神木 719300)

充血性心力衰竭(Congestive heart failure,CHF)是指心室泵血功能或充盈功能下降，心排血量无法满足机体代谢需求，器官和组织血液灌注量低下，并伴有体循环和/或肺循环淤血，是各种心脏疾病发展到终末期阶段的临床综合征[1]。CHF常合并多种心律失常疾病，导致病情进一步恶化。在众多心律失常疾病中，室性期前收缩(Ventricular premature contractions,VPCs)是较为常见的一种，频发的VPCs若不能得到良好控制，易引起血流动力学异常，加重心力衰竭病情，诱发室性心动过速、室颤等严重心律失常，严重者可诱发心源性猝死[2-3]。目前，西医临床主要采用β受体阻断剂、血管紧张素转化酶抑制剂、洋地黄类药物、利尿剂等药物治疗CHF合并VPCs，虽疗效明显，但常需同时服用多种抗心律失常药物进行治疗，存在致心律失常不良反应，影响患者治疗依从性。中医药治疗CHF能够从整体出发，辨证论治，与西药联合应用，能够减少西药剂量，缩短病程，降低不良反应，提高治愈率，对CHF及其并发症具有显著的治疗作用[4]。益气温阳活血方是我科经多年临床实践研制出的治疗CHF(心气阳虚、血瘀水停证)的有效方剂，前期临床和动物实验均证实该方能够有效改善CHF临床症状，抑制心室重构，保护线粒体功能，拮抗心肌能力代谢障碍，提高心功能，有助于改善CHF患者生活质量[5]。本研究中，笔者在常规西药治疗基础上联合益气温阳活血方治疗CHF合并VPCs，观察了患者治疗前后临床症状、6 min步行试验6MWT、心电图指标及心脏超声指标的变化，旨在明确益气温阳活血方治疗CHF合并VPCs的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月至2019年9月治疗的CHF 合并VPCs患者90例作为观察对象。入选对象均符合以下诊断和纳入标准，治疗过程中无脱落病例。诊断标准：西医诊断依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[6]对CHF的规定；符合《实用内科学》(第12版)[7]对VPCs的规定，并结合心电图特征进行诊断：①提前出现畸形、宽大的QRS-T波群，前面无P波；②QRS波时限>0.12 s；③室性早搏后发生完全性代偿间歇；④VPCs的QRS波形态在同一导联内呈现两种以上，联律间期大致固定，称为多形态VPCs；⑤VPCs的QRS波形态在同一导联内呈现两种以上，联律间期相差超出0.08 s，称为多源性VPCs。 中医诊断依据参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中“心悸”的诊断标准，辨证为心气阳虚、血瘀水停证：主症表现为心悸和气短；次症表现为以下几种：①自汗，倦怠，无力，活动后症状程度更为剧烈，舌质淡，脉沉细；②胸闷胸痛，颈部可见暴露的青筋，口唇呈青紫色，胁下触及痞块，舌质紫暗或暗红，舌上可见瘀斑或点，脉涩；③肢体冷，畏寒，大便稀薄，舌体胖，舌边齿痕，脉沉迟；④气喘心悸而不能卧，面部肢体浮肿，咳痰，小便短、少，舌苔白。主症+次症4项中任何一项，即可辨证为心气阳虚、血瘀水停症。病例纳入标准：①符合上述对CHF合并VPCs的西医和中医诊断标准；②患者年龄18～75岁；③心功能NYHA分级Ⅱ-Ⅲ级；④VPCs≥1000次/24 h，Myerburg 分级属A-D 级[9]；⑤近2周未采用任何方法治疗VPCs；⑥获得全部入选对象的书面知情同意书。排除标准：NYHA分级Ⅳ级患者；②VPCs不足1000次/24 h患者，Myerburg 分级属E 级患者；③因全身重要脏器功能衰竭而引起的CHF患者；④合并严重的室性或房性心律失常、心动过速、房室传导阻滞、心源性休克、肺栓塞、心包填塞等能够增加患者病死率的疾病者；⑤合并肝肾功能异常、造血系统及内分泌系统等严重的原发性病变患者；⑥严重精神病患者，哺乳期或妊娠期女性及严重过敏体质患者。脱落标准：①治疗期间发生严重的药物相关副作用者；②治疗期间病情危重急需临床抢救而放弃临床试验者；③治疗期间发生死亡者；④患者自行终止临床治疗者。

将入选90例患者按随机数字表法分为观察组(n=45)和对照组(n=45)。对照组男28例，女17例；年龄38～75岁，平均(62.39±5.96)岁；NYHA分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级29例；病程2～8年，平均(4.79±1.22)年。观察组男29例，女16例；年龄39～73岁，平均(62.45±5.87)岁；NYHA分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级27例；病程2～9年，平均(4.82±1.28)年。两组患者上述资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：采用西医常规治疗方案。①口服酒石酸美托洛尔片(国药准字H32025391)6.25～25 mg，2次/d，依据患者心率和血压水平变化调整具体剂量；②口服盐酸贝那普利片(国药准字H20000292)10 mg，1次/d，依据患者血压水平变化调整具体剂量；③口服螺内酯片(国药准字H32020077)20 mg，1次/d；④口服呋塞米片(国药准字H44022210)20 mg，1次/d；以上药物连续用药4周。

1.2.2 观察组：在对照组治疗基础上给予益气温阳活血方口服治疗。药物组成如下：黄芪30 g，赤芍、人参、丹参、麦冬、五加皮、葶苈子各15 g，制附子、桂枝各10 g，五味子6 g。由我院中医煎药室统一煎煮，每日1剂，每剂300 ml，分装两袋，每袋150 ml，每日早晚各服1袋，共治疗4周。

1.3 观察指标

1.3.1 临床症状积分：参照《中药新药临床研究指导原则》[8]制定的症状积分标准对患者治疗前后心悸、气短、畏寒肢冷、倦怠乏力、自汗、面色肿胀、胸部闷痛等症状进行积分，按照症状由轻至重分别记0～3 分，分值越高，代表症状越严重。

1.3.2 6 min步行试验(6MWT)：治疗前后患者均行6MWT测试，记录患者6 min内步行最长距离，若试验过程中出现胸痛、下肢痉挛、出汗、面色苍白等不适症应立即终止试验，6MWT不足150 m，代表重度心功能不全，6MWT 150～425 m代表中度心功能不全，6MWT 426～550 m代表轻度心功能不全。

1.3.3 心电图监测：使用动态心电图监测患者治疗前后心电图变化，测量和计算QT间期离散度(QTd)及校正QT离散度(QTcd)，取同一导联连续测量3次的均值为该导联的QT间期，QTd = QTmax-QTmin，QTcd= QTd/(采用的导联数)1/2，记录患者动态心电图中最短的联律间期(RR’)及其前次正常心搏的QT 间期值(Q-T)，计算室性早搏指数值，公式室性早搏指数= RR’/Q-T，并记录患者治疗前后室性期前收缩次数。

1.3.4 心脏超声指标：使用超声彩超检测患者治疗前后左心室射血分数(LVEF)、左心室缩短分数(FS)及E峰与A峰比值(E/A)。

1.4 疗效标准 参照《中华心血管病杂志编委会心血管药物对策专题组》[10]制定的心电图疗效标准，显效：经治疗后患者室性期前收缩消失，或发生频率与治疗前相比降低90% 以上；有效：经治疗后患者室性期前收缩发生频率与治疗前比较降低50%～90%；无效：经治疗后患者室性期前收缩发生频率无明显变化，或与治疗前相比降低不足50%，或出现恶化及加重。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗后，观察组总有效率为88.9%，显著高于对照组的总有效率68.9%，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后临床症状积分和6MWT比较 见表2。治疗前，两组临床症状积分和6MWT比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组临床症状积分均明显下降(P<0.05)，6MWT均明显升高(P<0.05)，且观察组临床症状积分下降更为明显(P<0.05)，6MWT升高程度更为明显(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后临床症状积分和6MWT比较

2.3 两组患者治疗前后室性期前收缩次数和室性早搏指数比较 见表3。治疗前，两组室性期前收缩次数和室性早搏指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组室性期前收缩次数均明显下降(P<0.05)，室性早搏指数均明显升高(P<0.05)，且观察组室性期前收缩次数下降更为明显(P<0.05)，室性早搏指数升高程度更为明显(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后室性期前收缩次数和室性早搏指数比较

2.4 两组患者治疗前后心功能指标比较 见表4。治疗前，两组LVEF、FS、E/A比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组LVEF、FS、E/A均明显升高(P<0.05)，且观察组升高程度更为明显(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后心功能指标比较

2.5 两组患者治疗前后QTd和QTcd比较 见表5。治疗前，两组QTd和QTcd比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组QTd和QTcd均明显降低(P<0.05)，且观察组降低程度更为明显(P<0.05)。

表5 两组患者治疗前后QTd和QTcd比较(ms)

3 讨 论

CHF是各种心脏病发展的终末阶段，其病情呈进行性发展，患者在疾病进展过程中会伴有不同类型的心律失常，VPCs是其中较为常见的一种类型。CHF合并VPCs显著提高了疾病的恶性程度，是导致患者发生心源性猝死的主要原因之一。临床研究表明，室性心律失常的发生机制主要涉及自律性异常，触发激动、折返形成等多重机制[11]。CHF患者合并VPCs与心力衰竭所致的生理病理变化密切相关，包括神经内分泌系统激活、心室重塑、缺氧、机械-电反馈等，心力衰竭发生后，肌原纤维异常堆积，增加了心肌结构与电生理的各向异性，心室跨室壁复极离散度增大，这就为折返的形成提供了有利条件，进而诱导室性心律失常发生[12]。目前，CHF合并VPCs的临床治疗以药物干预为主，部分抗心律失常药物能够显著减少VPCs急性发作次数，但大部分抗心律失常药物存在致心律失常反应，不适合长期服用[13]。

CHF合并VPCs归属中医“心悸”范畴，心气阳虚是其发病基础。心气虚衰病程日久会累及心阳，CHF是众多心脏疾病发展的严重阶段，是原有心脏疾病久治未愈，复因饮食、外感、劳倦、情志等因素而加重的结果。因此CHF患者大多心气虚衰，心阳耗损，治疗上应采用益气温阳之法。另外，心阳不振，阳气不足，血运鼓动无力，导致血液运行不畅，引发血瘀；水主火，肾主水，心火下煦肾阴，肾水上奉于心，协助心阴，制约心火。若心阳不足，则难以温煦肾阴，阴水上扰，水气冲逆，湿浊内蕴，泛滥成患，内停脏腑发为水饮，外溢肌肤发为浮肿，上扰心肺发为心悸、咳喘。瘀血、水饮皆属阴邪，其会郁遏心阳，戕伐阳气，加重心气阳虚。可见，心气阳虚是CHF合并VPCs的重要病理基础，瘀血和水饮是CHF合并VPCs的重要病理因素，治宜采用益气温阳、活血利水之法。益气温阳活血方中，黄芪、人参用作君药，黄芪入心、脾、肺经，具有补气利尿之功；人参能够大补元气，补益脾肺；二药合用，能够大补脾、肺、心之气。桂枝、制附子、赤芍、丹参、五加皮、葶苈子用作臣药，桂枝温阳化饮；制附子补火助阳、回阳救逆；赤芍、丹参活血化瘀；五加皮、葶苈子利水化气、泻肺逐水；六药合用，彰显活血利水之功。五味子、麦冬用作佐使，在方中发挥养阴润肺、益气收敛之功，并能防止桂枝、制附子之温热燥性损伤阴液。纵观全方，以通为补，寓补于通，共奏益气温阳、活血利水之功，能促使邪去正安。现代药理学研究表明，黄芪中有效成分黄芪皂苷具有明显正性肌力作用，能够增强心肌收缩和舒张功能，发挥强心功效，另外，黄芪还具有对抗血小板凝聚、预防血栓形成、利尿及增强机体免疫力的作用[14]；人参具有降低异位自律性和消除折返等抗心律失常作用；桂枝具有促进血管扩张、提高冠脉血流量、增加心肌供血、抑制血小板凝聚、抗凝血、解痉、镇痛、利尿的作用[15]；附子具有保护心肌细胞、强心、抗心律失常、镇痛的作用[16]；赤芍具有保护心肌细胞、改善心血管功能、扩张血管、抗凝血的作用[17]；丹参具有抗心肌缺血、抑制心肌细胞凋亡、抑制血小板凝聚、改善血液微循环、降血压等作用[18]；葶苈子具有改善心脏输出量、降低心脏负荷、抑制心力衰竭发生后神经内分泌系统过度激活、预防心室重构及利尿的作用[19]；五味子具有抑制血小板凝聚和血栓形成以及保护心肌缺血再灌注损伤的作用[20]；麦冬具有抑制心肌缺血、保护心肌细胞、抗凝血、耐缺氧的作用。

QTd是指在标准十二导联体表心电图中QTdmax和QTdmin之间的差值，其能够有效反映心室复极的离散状况，有助于评估室性心律紊乱发生的风险。为尽量减少因测量导联数目的次数不均引起的误差，本研究同时计算了QTcd。结果显示，治疗后，两组QTd和QTcd均明显降低，且观察组降低程度更为明显，提示益气温阳活血方联合西药治疗能够减少QTd和QTcd值，具有较好的抗心律失常作用，猜测与抑制神经内分泌系统激活，促进心室复极均一性恢复有关。治疗后，两组室性期前收缩次数均明显下降，室性早搏指数均明显升高，且观察组变化更为明显，进一步证实了益气温阳活血方具有良好的抗心律失常作用。6 min步行试验的运动量十分接近日常生活活动量，能够客观反映出患者的日常活动能力，适用于心力衰竭中重度程度患者的心功能评估，其简单易测，患者易于接受。本研究结果显示，治疗后，两组6MWT和LVEF、FS、E/A心功能超声指标均明显升高，且观察组升高程度更为明显，提示益气温阳活血方联合西药治疗在改善CHF合并VPCs患者心功能方面疗效明显优于单纯西药治疗。观察组治疗后总有效率明显高于对照组，临床症状积分明显低于对照组，提示益气温阳活血方联合西药治疗能够有效缓解CHF合并VPCs患者临床症状，二者发挥协同治疗作用。

综上所述，益气温阳活血方联合西药治疗CHF合并VPCs疗效显著，能够有效缓解患者临床症状，减少QTd和QTcd值，提高患者心功能，具有良好的抗心律失常作用。