新型冠状病毒肺炎临床特点及鉴别诊断分析

侯蓓蕾，夏国际，欧阳晓春，许永春，杨前勇，3

（1.中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院内分泌科；2.中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院呼吸内科，江西 南昌 330000；3.武汉火神山医院感染四科二病区，湖北 武汉 430000；4.中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院神经内科；5.中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院消化内科，江西 南昌 330000）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）所致的以肺部炎症性病变为主的急性传染病，该病传染性强，死亡率较高［1-2］。及时准确作出COVID-19 的诊断和鉴别诊断，可避免误诊、漏诊和延诊，对COVID-19 的精准施治具有重大意义。我们结合实际病例，分析总结COVID-19 患者的主要临床特征，并与其他常见肺炎作鉴别，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 资 料选取2020年2月3 日至2020年3月12日170 例在武汉火神山医院住院确诊为COVID-19患者的临床资料进行回顾分析，总结COVID-19 的主要临床特征和胸部CT 特点，并总结临床确诊的10例肺炎链球菌肺炎、10例腺病毒肺炎患者的临床表现。

1.1.1 COVID-19 患者COVID-19 按照国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》进行诊断和分型，170 例患者，其中男95 例，女75例；年龄22～97岁，中位年龄54岁。分型：普通型112例（65.9%），重型48例（28.2%），危重型10例（5.9%）。均为影像学证实的肺炎患者，所有患者呼吸道标本（鼻咽拭子、咽拭子）经实时荧光定量PCR检测示新型冠状病毒核酸阳性。

1.1.2 肺炎链球菌肺炎患者患者10例，其中男8例，女2 例；年龄23～68 岁，中位年龄37 岁。有急性起病、发热、咳嗽、呼吸困难等表现，胸部CT 有肺浸润。直接痰涂片革兰染色阳性，行纤支镜下呼吸道吸取物培养或痰培养见肺炎链球菌。

1.1.3 腺病毒肺炎患者患者10 例，其中男7 例，女3例；年龄38～70岁，中位年龄45岁。影像学证实有肺浸润，经咽拭子或气管支气管吸取物检测腺病毒PCR 阳性，有9 例经核酸测序证实为腺病毒7 型，1例为腺病毒3型。

1.2 统计学方法所有数据均经SPSS 22.0 统计学软件进行处理，采用一般描述性分析。

2 结果

2.1 COVID-19的临床特征

2.1.1 发病时间和主要表现170 例患者中，1月发病88例，2月72例，3月上旬10例。有发热160例（94.1%）、干咳109 例（64.1%）、咳痰47 例（27.7%）、乏力130 例（76.5%）、胸闷气促109 例（64.1%）、咽痛67例（39.4%）、纳差100例（58.8%）、肌肉酸痛56例（32.9%）。发病初期白细胞总数和淋巴细胞正常或减少，有部分患者出现肝脏转氨酶、肌酶、乳酸脱氢酶（LDH）和肌红蛋白增高；多数患者C 反应蛋白（CRP）轻中度升高，降钙素原正常。见表1。

表1 170 例新冠肺炎患者主要临床特征

2.1.2 合并症和并发症44 例（25.9%）有高血压，40 例（23.5%）有糖尿病，21 例（12.4%）有冠心病，9 例（5.3%）有脑梗塞后遗症，4 例（2.4%）有支气管哮喘，10 例（5.9%）有慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmoriary disease，COPD），5 例（2.9%）有慢性肾病，1 例（0.6%）合并骨髓增殖性疾病，1 例（0.6%）合并淋巴瘤。出现的并发症包括呼吸衰竭44 例（25.9%）、休克8 例（4.7%）、心力衰竭17 例（10%）、少量胸腔积液9 例（5.3%）、气胸1例（0.6%）。

2.1.3 影像学特点入院48 h内所有患者胸部CT检查均可见肺部感染灶，影像学表现为多发磨玻璃影及间质改变，累及单侧13 例（7.6%），累及双肺157 例（92.4%）。普通型患者胸部CT显示斑片状或絮状密度增高影，呈磨玻璃样改变，其中4例（2.4%）患者胸部CT结果示少许纤维索条灶，3例（1.8%）患者胸部CT示网格状影（图1）。重型/危重型患者胸部CT显示多发大片状、斑片状磨玻璃影，其中36例（21.2%）患者胸部CT 示双肺呈弥漫性病变，肺实质广泛渗出、实变（图2）。

图1 普通型患者的胸部CT

图2 重型、危重型患者的胸部CT

2.1.4 治疗与转归COVID-19 患者遵照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》提供的治疗方案给予综合治疗。115 例（67.7%）病程中使用氧疗，其中70 例行低流量吸氧，26 例使用无创辅助通气，19 例行高流量氧疗，使用无创辅助通气或高流量氧疗无效的8 例行气管插管有创呼吸机治疗。17 例重型/危重型患者使用糖皮质激素静滴治疗（甲泼尼龙注射液，20 mg，2次/日），18例重型/危重型患者使用免疫球蛋白治疗。4例患者死亡。

2.2 COVID-19与肺炎链球菌肺炎、腺病毒肺炎临床资料比较见表2。

表2 COVID-19与其他肺炎的鉴别

2.3 COVID-19与肺炎链球菌肺炎、腺病毒肺炎组支持治疗的比较见表3。

表3 COVID-19与肺炎链球菌肺炎、腺病毒肺炎的治疗比较

3 讨论

COVID-19已在全世界范围内造成严重疫情，针对COVID-19 的研究成为热点，目前对COVID-19 的流行病学特点的了解还不够充分［3］。肺炎可由不同病原体引起，不同病原体引发的肺炎的治疗方法和预后情况具有较大差异，做好鉴别、明确诊断并及早采取针对性的措施是救治COVID-19 患者的关键。在社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）当中，肺炎链球菌肺炎约占半数［4］。目前认为腺病毒引起的呼吸道感染最为常见，近年来腺病毒感染在我国常散在暴发流行，其中20%～40%的患者发展为腺病毒肺炎［5］。COVID-19 与以上两种肺炎临床表现有诸多相似之处，做好COVID-19与这两种肺炎的鉴别，对COVID-19 的精准施治具有重要指导意义。

肺炎链球菌是我国成人CAP 的重要致病原，肺炎链球菌肺炎表现为支气管肺炎或大叶性肺炎，主要临床表现为起病急，寒战、高热、咳铁锈色痰、胸痛，胸部CT 以单侧肺叶或肺段实变为主，多局限一叶；而COVID-19 大多为多叶的磨玻璃影，可合并实变，双侧多见，从胸部CT 上可比较容易与肺炎链球菌肺炎鉴别。其次，我们发现肺炎链球菌肺炎的WBC、CRP 、PCT 也与COVID-19 不尽相同，有研究者报道WBC、CRP、PCT是病毒性肺炎和细菌性肺炎相鉴别的重要参考［6］。COVID-19 病例以白细胞、淋巴细胞计数正常或降低多见，多数患者CRP 轻中度升高（普通型病例CRP 均数为10.91 mg·L-1，重型病例CRP 均数为30.52 mg·L-1），13.4% 的病例PCT 升高，而肺炎链球菌的病例WBC 计数明显升高，CRP均＞50 mg·L-1，PCT 也显著升高。说明WBC、CRP、PCT 在细菌和病毒病原的鉴别中可起重要的作用，联合检测WBC、CRP 和PCT 有助于鉴别诊断不同病原体导致的肺炎，提高对早期肺炎病原体的临床诊断准确率［7］。

腺病毒肺炎胸部影像学以肺实变为主要特征。实变影多表现为斑片状或大片状，严重者整个肺叶或肺段受累，病变边缘模糊，有较高的密度。病毒性肺炎特征性的影像学变化是磨玻璃影，磨玻璃影也被认为是腺病毒肺炎早期影像学特征性的一个表现［8］。腺病毒肺炎胸部CT 首次检查发现病变多数以实变影为主，仅1 例出现单纯磨玻璃影。我们认为可能与腺病毒肺炎患者的病程相对长，并由此造成较晚行影像学检查有关。有研究者认为［9］以实变为主的病例，其相对有较长的发热、咳嗽时程，实变为主是病灶经过较长时间演变之后的结果，实变影的范围和大小也能提示病情严重程度。腺病毒肺炎严重时，可出现多种合并症，如肝损害、呼吸衰竭、休克、脑炎、心肌炎、心肌损害或心力衰竭等，血清型7型腺病毒与致死性较高的重症呼吸道感染有关［10］。本研究的腺病毒肺炎患者中6 例（60%）合并呼吸衰竭，2 例（20%）合并心力衰竭，2 例（20%）合并休克，5 例（50%）合并中毒性肝炎。我们对腺病毒肺炎10 例患者进行病毒核酸测序，其中7 型有9 例，3 型有1 例，7 型优势明显，这可能是该组病情相对严重的原因。与COVID-19 比较，腺病毒肺炎的中毒症状更重，并发症发生率更高，用丙种球蛋白调节免疫和甲泼尼龙抗炎治疗的比例更高，且甲泼尼龙剂量也更大（80～320 mg·d-1）。

COVID-19临床虽有其一定的特点，但早期临床表现缺乏特异性，与其他呼吸道感染性疾病鉴别存在较大困难，本研究将COVID-19与常见的肺炎链球菌肺炎和腺病毒肺炎进行比较分析，以期为COVID-19的鉴别诊断提供参考依据，对进一步提高临床诊断COVID-19 的能力具有一定的指导意义。针对入院的CAP 患者，仍应特别强调尽早完善病原学检查，以便早期诊断及精准施治，避免漏诊误治。