超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全麻对腔镜下肺癌根治术患者术后谵妄及苏醒质量的影响

郭善亮，范龙成，苏华凤，邹海彬，王少林

（1.江西省人民医院，江西 南昌 330006；2.鹰潭市余江县人民医院，江西 鹰潭 335200）

术后谵妄（Postoperative delirium，POD）是手术后患者常出现的并发症，临床表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中，常发生于术后24～72 h，研究表明，谵妄每持续48 h 患者死亡的风险将增加10%～20%，有30%～40%的术后谵妄是可以预防的［1-2］。目前研究显示围术期疼痛刺激是重要的诱发因素之一［3-4］。肺癌根治术多选择胸腔镜，与传统的开胸手术比较，具有切口小、视野清晰、恢复快的优势，但术后疼痛刺激较强，胸椎旁神经阻滞在胸外科手术中可提供较好的镇痛治疗，逐步应用于临床，但胸椎旁神经阻滞能否减少胸腔镜肺癌手术患者术后谵妄尚不清楚，本研究拟评估超声引导下全麻联合胸椎旁神经阻滞对胸腔镜下肺癌根治术患者术后谵妄及苏醒质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2018年6月至2019年12月在全麻下行胸腔镜下肺癌根治术患者60例，按照随机数字表法将患者分为2 组：全麻联合胸椎旁神经阻滞组（P 组）和单纯全麻组（C 组），各30 例，纳入标准：（1）术前影像学、病理学检查，诊断为肺癌；（2）术前均未接受放疗、化疗及免疫抑制药物治疗；（3）年龄45～65 岁；（4）ASAⅠ～Ⅱ；（5）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）免疫系统及内分泌系统疾病；（2）有严重的心脏、肾脏、肝脏疾病；（3）有局麻药过敏史；（4）凝血功能障碍；（5）穿刺部位感染、脊柱畸形；（6）严重的视力、听力或语言障碍；（7）术前简易精神状态量表（MMSE）评分≤24 分。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法所有患者术前禁食12 h，禁饮8 h，无术前用药。入室后监测ECG、HR、BP、SPO2，局麻下行右颈内静脉及左桡动脉穿刺置管监测中心静脉压及有创血压。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.06 mg·kg-1、舒芬太尼0.5 μg·kg-1、依托咪酯0.3 mg·kg-1、罗库溴铵0.8 mg·kg-1，待患者入睡后在可视喉镜下用2%利多卡因5 mL表面麻醉口咽和声门，下颌松弛后进行双腔支气管导管插管，纤维支气管镜定位确定双肺隔离良好后行机械通气。改变体位后，再次以纤支镜确认导管位置是否正确。双肺通气时采用容量控制模式：潮气量8 mL·kg-1，吸呼比＝1∶2，调整呼吸频率维持PETCO235～45 mmHg；单肺通气时控制气道压峰值不超过30 cmH2O，呼吸频率14～16 次，维持PETCO240～50 mmHg；麻醉维持：靶控输注异丙酚和瑞芬太尼，血浆靶浓度分别为2～4 mg·mL-1和2～4 ng·mL-1。维持BP 波动幅度不超过基础值的20%，间断静脉注射罗库溴铵维持肌松，术中维持脑电双频指数（BIS）值40～60。关闭胸腔时停麻醉药静注氟比诺芬酯50 mg，接自控静脉镇痛泵，配方为舒芬太尼2 μg·kg-1＋昂丹司琼16 mg配至100 mL，负荷剂量2 mL，背景剂量2 mL·h-1，PCA 2 mL，锁定时间15 min。不使用肌松药拮抗剂，待自主呼吸恢复后送麻醉恢复室。

1.3 胸椎旁神经阻滞法患者麻醉诱导前取侧卧位，术侧向上，根据手术部位选择第T4或T5及T8椎旁行两点阻滞法，触诊并标记T5 棘突，探头放置于T5 棘突垂直于后正中线位置，探头内侧端在后正中线上，清晰显示T5 棘突和T6 横突，向外侧方移动探头，可获得一个由横突、肋横突上韧带、胸膜围成的空间即为胸椎旁间隙。固定探头采用平面内技术进针，当针尖到达T5椎旁间隙后，回抽无血、无气后缓慢注入局麻药（0.5%罗哌卡因10 mL），注药时可见壁层胸膜向腹侧下压，局麻药在椎旁间隙扩散，同样方法在T8处注入0.5%罗哌卡因10 mL，20 min后测定麻醉平面达T3～T10后进行诱导。

1.4 观察指标记录手术时间、术中失血量、瑞芬太尼和丙泊酚使用量；记录自主呼吸恢复时间、拔管时间，清醒时间及气管拔管后10 min、20 min术后躁动情况，术后躁动情况采用Riker 镇静与躁动评分（SAS 评分）；记录患者术后不同时点VAS 评分及补救镇痛率（VAS≥4，予以曲马多1 mg·kg-1静注）；记录患者在术后1 d、2 d和3 d发生谵妄的情况。术后谵妄的诊断以《美国精神病学协会的精神疾病诊断与统计手册》第5版为诊断标准，采用意识紊乱测试（Confusion assessment method，CAM）进 行 评 估。CAM 量表包括：（1）意识状态急性改变或波动；（2）注意力障碍；（3）意识水平改变；（4）思维紊乱。总体测试符合1+2+3或4即诊断为术后谵妄。

1.5 统计学处理应用SPSS 19.0 软件进行分析。计量数据采用均数±标准差表示，计量数据组间比较行t检验，组间百分率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较两组患者ASA 分级、性别比、年龄、BMI 等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较/n＝30，±s

表1 两组患者一般情况比较/n＝30，±s

组别C组P组χ2/t P ASA分级（Ⅰ/Ⅱ）18/12 17/13 0.902 0.342性别比（男/女）17/13 19/11 1.616 0.204年龄/岁55.95±5.84 55.80±5.68 0.082 0.935 BMI/kg·m-2 22.30±1.26 21.70±1.08 1.805 0.114

2.2 两组患者手术及麻醉用药情况比较两组患者手术时间及出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），P 组患者瑞芬太尼及丙泊酚用量明显少于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术及麻醉用药情况比较/n＝30，±s

表2 两组患者手术及麻醉用药情况比较/n＝30，±s

组别C组P组tP手术时间/min 131±17 127±15 1.289 0.535出血量/mL 135±28 128±26 1.176 0.731瑞芬太尼使用量/mg 2.57±0.24 1.77±0.23 10.315 0.000丙泊酚使用量/mg 764±49.80 601.05±59.55 9.387 0.000

2.3 两组患者苏醒情况比较P组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间及术后SAS评分均明显低于C组（P均＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后苏醒情况/n＝30，±s

表3 两组患者术后苏醒情况/n＝30，±s

组别C组P组t P自主呼吸恢复时间/min 14.90±1.29 11.35±1.14 0.142 0.000苏醒时间/min 17.30±1.26 11.80±1.28 0.268 0.000拔管时间/min 21.30±1.56 14.60±2.06 0.814 0.000 SAS评分拔管后10 min 4.05±1.05 3.15±0.67 1.962 0.003拔管后20 min 4.85±1.14 3.75±0.60 1.689 0.009

2.4 两组患者术后不同时间点咳嗽时VAS评分、术后不同时间点静脉自控泵按压次数及补救镇痛率比较P 组患者术后2 h、6 h、12 h 咳嗽时VAS 评分低于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05），P 组患者术后12 h PCA 按压次数及术后48 h 总补救镇痛率明显少于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后各时点镇痛情况比较/n＝30，±s

表4 两组患者术后各时点镇痛情况比较/n＝30，±s

组别C组P组t/χ2 P VAS评分2 h 3.12±1.02 2.12±0.72 4.067 0.048 6 h 3.40±0.99 2.10±0.64 4.215 0.042 12 h 3.45±0.69 2.30±0.57 5.660 0.021 24 h 2.20±0.52 1.90±0.72 0.165 0.133 48 h 0.60±0.68 0.65±0.59 0.887 0.105按压次数12 h 8.03±1.25 1.10±0.92 24.501 0.000 24 h 2.10±1.30 1.87±1.04 0.769 0.445 48 h 1.13±0.94 0.97±0.85 0.721 0.474补救镇痛率n62 4.800 0.028%20 6

2.5 两组患者术后谵妄情况比较与C组比较，胸椎旁神经阻滞联合全麻组患者术后第1 天及第2 天POD 发生率明显降低（P＜0.05），第3 天POD 发生率无明显差异（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者术后POD发生率的比较/n（%）

3 讨论

胸腔镜手术目前是肺癌根治术常用的手术方式，虽然其创伤较小，但由于手术切口、扩张器压迫、引流管留置、肋骨及神经损伤等因素影响［5］，术后早期患者仍感到剧烈疼痛，影响术后康复。围术期良好的镇痛效果直接关系患者的预后，胸椎旁神经阻滞则是将局麻药注射进胸椎旁的间隙，阻滞单侧多节段的肋间神经和背支及交感链，能够阻滞交感神经，阻断刺激传入，且不抑制心交感神经及血管、心肌的收缩功能，应用于胸外科手术麻醉是安全有效的［6-7］。随着超声技术的引进，可以更加直观地观察到阻滞部位，提高了成功率，使阻滞更加充分，也降低了并发症的发生率［8］。

本研究中瑞芬太尼靶浓度根据患者术中血流动力学进行调整，结果显示，全麻联合胸椎旁神经阻滞组（P组）瑞芬太尼用量明显低于单纯全麻组（C组），提示胸椎旁神经阻滞可改善术中的镇痛效果，减少阿片类药物的使用。这与之前的研究结果一致［8-9］。研究表明，罗哌卡因单次胸椎旁神经阻滞维持时间＞12 h［10］。本研究中，P组患者术后12 h VAS评分及PCA 有效按压次数明显低于C 组，但术后24 h VAS 评分及PCA 有效按压次数两组差异不大，术后补救镇痛率低于C 组，提示术前行胸椎旁神经阻滞对术后早期疼痛起到良好的辅助镇痛效果，与C 组比较，P 组患者气管拔管后10 min、20 min 时SAS 评分明显降低，且苏醒时间、拔管时间均较短，能提高麻醉苏醒质量。

本研究中，P组患者术后第1天及第2天POD 发生率较C 组明显降低，说明超声引导下胸椎旁神经阻滞对中枢神经系统具有一定的保护作用。其机制可能为：（1）全麻联合胸椎旁神经阻滞能减少术中瑞芬太尼和异丙酚使用量，从而减少全麻药对中枢神经系统的影响，有研究表明静脉麻醉药丙泊酚及阿片类药物的使用会增加术后谵妄的发生［11-12］。（2）椎旁神经阻滞能提供满意的术后辅助镇痛作用，降低POD 发生率。目前已证实，疼痛是预测术后谵妄发生的独立风险因素，良好的术后镇痛治疗能降低POD 的发生率，VAURIO LE 等［13］对术后疼痛与POD 的关系进行研究，结果表明围手术期谵妄发生率与术后的疼痛评分呈正相关。

本研究为小样本、单中心研究，未收集到包括术后恶心呕吐、肺部并发症、围术期生物节律的改变等其他有统计学意义的数据，有待多中心、大样本及更多观察指标，进一步验证胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉对患者术后谵妄的影响。

综上所述，全身麻醉联合胸椎旁神经阻滞应用于胸腔镜肺癌根治术患者可提供满意的术中及术后镇痛，减少全身麻醉药的使用，提高苏醒质量，降低患者术后谵妄的发生率，值得临床推广应用。