全髋关节置换治疗强直性脊柱炎并关节融合1例

罗张风，叶 川，彭 亮，朱坤智，韩子冀，贾湘谦，顾怀远

（1.贵州医科大学附属医院骨科；2.贵州医科大学细胞工程生物医药技术国家地方联合工程实验室；3.贵州医科大学组织工程与干细胞实验中心；4.贵阳市第一人民医院骨科，贵州 贵阳 550004）

强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）是一种主要累及中轴骨的慢性炎症性疾病，其标志性特点是骶髂关节炎，以脊柱炎为主要病变称原发性强直性脊柱炎。男女发病基本相等，发病年龄常在15～30 岁。 周围关节受累情况：肩关节和髋关节40%，膝关节15%，踝关节10%，腕关节和足关节各5%，极少累及手。肩关节和髋关节活动受限较疼痛突出，早期滑膜炎期即活动受限，随着病变进展，软骨退变，关节周围结构纤维化，关节强直。当四肢大关节出现强直时改善关节活动的唯一方案即行人工关节置换术。

1 一般资料

1.1 病史介绍患者，男性，36 岁，由贵州医科大学附属医院明确诊断“强直性脊柱炎”20 余年，并左髋部疼痛，10年前左侧髋关节疼痛逐渐加重并活动受限。入院查体：左髋部强制固定屈曲30°，内收10°，外旋10°。左膝关节屈曲活动受限，范围0°～90°，左侧臀中肌等长收缩肌力良好，左下肢肌力5级。右髋活动范围10°～90°，平躺伸直位双侧足跟垂直距离相差约12 cm，左下肢长度99 cm，右下肢长度105 cm。腰椎、胸椎、颈椎强直体位，无侧突畸形，骨盆前倾。辅助检查：血沉、C-反应蛋白正常。影像学检查：腰椎X 线：腰椎融合。双髋关节X 线（图1）：左侧髋关节关节间隙消失，大量骨小梁连接髋臼及股骨头，髋关节强直于屈髋内收位，骨盆倾斜。双髋CT（图2）：左侧髋关节卵圆孔仍存在，髋关节前后缘骨质融合，内上缘和外侧骨质融合，关节间隙模糊。

图1 髋关节术前X线

图2 髋关节术前CT

1.2 术前准备予以3D打印，精准截骨量，防止截骨过多导致坐骨支骨折，计划髋臼深度以及假体使用型号。术前15 min 予以抗生素输入预防感染，术前10 min 予以氨甲环酸1 g 快速输入，减少术中出血量。

1.3 手术经过全身麻醉生效后取右侧卧位，左膝部予以绷带悬吊，安尔碘消毒左足部，助手洗手消毒佩戴手套，将左下肢尽量外展，两腿间分离约0.5 cm，绷带收紧稳定膝关节，予以安尔碘消毒术区、整个左下肢以及右下肢内侧面1次，碘伏消毒会阴区，无菌单从两腿间塞入，再次洗手佩戴手套，重新消毒术区、左下肢3次，进行铺敷。常规取外后侧入路，切开皮肤、皮下及阔筋膜，沿大结节后方切断短外旋肌群，切开关节囊，清理可见盂唇，暴露股骨颈、头底部及髋臼缘，两把Hoffman 拉钩分别插入头颈两侧下方，按术前计划头颈交界处进行第1 次股骨颈截骨，屈膝内旋左下肢使得股骨近端充分暴露，沿小结节上方1 cm处进行第2次股骨颈截骨，暴露髋臼侧，以股骨头中心为圆心，用30 号磨锉按前倾30°，外展45°磨掉股骨头，期间用克氏针穿入骨质，估计真臼距离，当发现软组织外露时停止加深，逐步扩大摩锉至50号加宽髋臼，磨掉软组织及髋臼表面骨质后，以髋臼横韧带判断前倾及深度，安装50 号生物型髋臼假体及3 代陶瓷衬垫，控制前倾30°，外展45°，股骨侧开髓，逐级扩大后放置10 号假体柄。冲洗术区，放置引流管1根，逐层缝合伤口。

1.4 术后治疗术后常规予预防感染和深静脉血栓治疗，术后24 h 拔除引流管，术后患肢放置外展中立位，外展约30°，髋关节屈髋30°，膝关节屈膝30°，三角枕放置两腿之间，术后6 h嘱扶拐杖下床活动并开始髋关节屈伸训练，术后1 周髋关节伸直受限约20°，主动屈髋约40°，术后2周髋关节伸直受限约10°，主动屈髋约70°。术后2周开始部分负重，并扶单拐杖行走。

1.5 术后情况伤口2 周拆线，无肺部感染、深静脉栓塞、褥疮等并发症，术后2周患肢仍有伸直受限10°，主动屈髋可达70°，被动屈髋可达90°，术后X线（图3）：左侧偏心距5.5 cm，右侧偏心距5.65 cm，双侧小节等高，旋转中心基本平齐，左下肢短缩约1.5 cm。

图3 术后双髋关节X线

2 讨论

AS是一种影响躯干关节的慢性炎症疾病，通常是由骶髂关节开始发病，并大多累及髋关节，导致关节融合、疼痛和功能障碍。不同患者关节活动的范围不同，40% 的患者出现关节完全僵硬［1］。全髋关节置换术（Total hip arthroplasty，THA）对于AS 髋关节融合是一种有效的治疗方式，目前THA 主要用于治疗关节疼痛所导致髋功能障碍，但是对于AS患者而言，当关节完全僵硬后其疼痛通常均消失，而功能受限和严重的关节畸形为AS患者手术指征，本例患者因为关节僵硬影响生活，在关节僵硬10年后选择手术治疗。但对于手术时机仍有争论，JOSHI A等认为当髋关节完全僵硬后行THA手术治疗［2］。而发病至髋关节强直，一般需要较长时间，期间出现多关节的剧烈疼痛，并且大多数患者病情最终演变为关节僵硬、屈曲畸形和骨质疏松，严重影响生活质量。肌肉收缩力量减弱，韧带关节囊的弹性降低，这些都加大手术难度及延长术后患肢康复的时间，影响手术治疗效果。随着目前关节外科材料学及技术的不断提高，有学者提出在关节出现僵硬时如果患者身体条件可以耐受，就应该进行THA 手术，获得更好的治疗效果［3］。

对于假体选择大部分学者认为较年轻患者应选择陶对陶界面、生物型臼杯，而股骨柄可选择生物型和骨水泥型。SAGLAM YAVUZ等通过对61 例采用THA 治疗的AS 患者术后随访15年，发现生物型和骨水泥型假体均取得较为满意的结果，但16.1% 的患者需再次采取手术干预［4］。有文献指出生物型假体因其具有骨长入的特点可增加假体中远期的稳定性，可作为首要选择。但是部分AS患者存在严重的股骨近端骨质疏松，由于Dorr 分型C 型及烟囱样髓腔缺乏骨性支撑和骨长入导致生物型假体松动可能性较大，这类患者推荐使用骨水泥假体。所以股骨端假体使用生物型还是骨水泥型，需要根据患者骨质条件和髓腔形态进行决定［5］。本例患者髓腔闪烁指数为3.9，Dorr 分型普通型髓腔，骨质条件良好，所以选用生物型股骨假体柄。

感染是THA 手术的灾难性并发症，所以术前必须做好感染风险的评估，尽可能的在术前减少潜在感染源，REVEILE JD 等报道了当AS 患者并无感染源时，血沉、C 反应蛋白、IL-6 仍有升高的情况［6］。CLAUSHUIS TA 等报道189 例AS 患者中仅52% 的伴有风湿活动的患者出现C 反应蛋白升高［7］，所以血沉、C 反应蛋白、IL-6 可作为术前判断潜在感染源存在的指标，但不能作为绝对指标，应排除潜在呼吸、消化、泌尿等感染。大多数采取术前30 min 常规静脉输注一代头孢，术后预防感染使用抗生素时间一般不超过72 h。骨盆前倾、后倾或外旋等位置的改变常造成臼杯假体前倾角、外展角偏大或偏小，关节脱位概率增加以及术后出现髋臼撞击，引起髋部疼痛。同时由于肌肉挛缩肌张力增加和外侧Harding 入路都可导致髋关节人工假体前脱位的风险［8］，许多骨科医生采用加大前倾和垂直度。SAGLAM YAVUZ 等报道强制性脊柱炎合并关节僵硬行人工全髋关节置换病例中髋臼假体无菌性松动率11.4%，高于风湿关节炎等其他疾病进行全髋关节置换的松动率，这可能与髋臼位置改变以及异位骨化性肌炎有关系［4］。该例患者骨盆强直于中立位，前倾10°，我们选择原位安装假体臼，前倾35°，外展45°，联合前倾50°，术后关节稳定，无脱位倾向。

3 小 结

强直性脊柱炎伴髋关节融合采用全髋关节置换术是一种有效的治疗方案，能改善患者的生活质量，对于该类患者常规术前建模，3D 打印了解髋臼大小以及是否存在骨缺损，选择合适的髋臼假体以及是否需要行结构性植骨，以便维持良好的髋臼假体初始稳定性。针对年轻患者行关节置换术，假体选择上一般选择生物型陶对陶摩擦界面。术后6 h嘱患者下床活动，行髋关节屈伸功能锻炼、股四头肌功能锻炼、外展肌功能训练，恢复患者关节功能。