皮肌炎合并乳腺癌及全身多发转移瘤报道1例

彭 涛，林志琴，罗志江，刘凤恩

（1.赣南医学院2018级硕士研究生；2.赣南医学院第一附属医院血管乳腺外科，江西 赣州 341000）

皮肌炎是一种罕见的特发性结缔组织病，合并乳腺癌及全身多发转移瘤的病例较少报道，现结合文献复习总结皮肌炎并发乳腺癌及全身多发转移瘤1例的临床资料，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，28 岁，因“发现左乳外上方肿物9月”于2019年2月26 日入赣南医学院第一附属医院血管乳腺外科治疗。既往史：2018年2月左右无明显诱因出现双手关节伸面，眼眶周围，髋部皮疹，散在增多并融合成片，日晒后加重，进一步出现胸前V形区皮疹，无瘙痒，未予以特殊处置。2018年4月始进一步出现四肢乏力，起床困难，双上肢不能上抬，穿衣、梳头困难，双下肢下蹲起身受限，症状加重。2018年6月出现吞咽困难，于2018年6月在深圳市人民医院风湿科住院诊治，查肌酶升高，肌电图显示肌源性损害，肌炎抗体谱示：TIF1γ 阳性，核抗体（ANA）、抗DNA、抗可提取核抗原（ENA）抗体均阴性，肿瘤筛查未见明显异常，诊断为“皮肌炎”。给予甲泼尼龙40 mg，qd，羟氯喹200 mg，bid，碳酸钙D3片2 片，qd，艾斯奥美拉唑镁20 mg，qd，环磷酰胺0.4g，qw 等药物治疗1月余后未见明显好转，于2018年7月因“皮疹5月，四肢乏力2月，吞咽困难1月”再次入深圳市人民医院风湿免疫科治疗。鼻咽镜检查，镜下示鼻咽肿物，予以切除行病检示：鼻咽肿物送检组织被覆假复层纤毛柱状上皮，上皮下淋巴增生，呈慢性炎症反应。结合患者病史及症状，考虑皮肌炎加重所致，给予甲强龙500 mg 冲击治疗3 d，患者肌力有所改善，皮疹较前明显缓解。随后半年，患者维持并逐渐缓慢减少口服激素剂量，间断使用氨甲蝶呤片5 mg·d-1、碳酸钙片2 g·d-1、沙利度胺片50 mg·d-1等药物维持治疗，病情反复控制一般。入院查体：双乳对称、大小如常，双乳皮肤无红肿、溃疡，无“酒窝征”、“橘皮症”变，双乳头对称，无固定、回缩、高抬，无乳头溢液、乳头糜烂，于左乳2点方向距离乳头约5 cm 处扪及一大小约3 cm×2 cm肿物，质硬，表面欠光滑，边界欠清，活动度差，左侧腋窝可触及一约1 cm×1 cm 大小的淋巴结，质硬，活动度差。右乳质软，未扪及明显肿物，右腋下及双侧锁骨上下未见明显肿大淋巴结。双手关节伸面，髋部可见散在多发皮疹，并融合成片。影像学检查：2019年2月27 日乳腺MRI 示（图1）：（1）左乳外上象限结节，拟BI-RADS-4c 类；（2）双侧乳腺增生。乳腺钼靶示：（1）左乳多发结节，拟BI-RADS-4c 类；（2）左乳多发小钙化灶。乳腺彩超：（1）左乳1 点低回声结节，拟BI-RADS-US-4C 类；（2）左侧腋窝，左侧锁骨下淋巴结肿大；（3）右侧腋窝、右侧锁骨上下及左侧锁骨上下未见明显肿大淋巴结。胸部CT 平扫+后处理（图2）：（1）左乳外上象限结节，双侧腋窝多发淋巴结，左侧部分肿大；（2）多发颈胸椎体骨质破坏，考虑为转移瘤可能性大。SPECT（图3）：全身多发骨转移。

图1 乳腺MRI

图2 胸部CT

图3 骨扫描

实验室检查：血及二便常规、肝、肾功能、血清降钙素、甲状旁腺激素、血磷、血钙均正常。肿瘤标志物均未见明显异常。乳酸脱氢酶（LDH）237 U·L-1，α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）201 U·L-1，磷酸肌酸激酶97 U·L-1，肌酸激酶同工酶（CK-MB）37.3 U·L-1。糖化血红蛋白（HbAlc）8.3%（4%～6%）。2019年2月28 日经患者同意行左乳肿物粗针穿刺活检，病理示：左乳浸润性导管癌。免疫组化：ER80%（+），PR60%（+），HER-2（1+），KI-67 约30%（+）。综上考虑诊断为：（1）左乳恶性肿瘤，外侧（T2N2M1）；（2）骨继发恶性肿瘤；（3）皮肌炎。治疗经过：患者乳腺癌分期进展程度较高，且存在远处转移，不适合直接手术，2019年3月8 日起予以EC-T 方案化疗（共8 周期，前4周期EPI 100 mg·m-2，CTX 600 mg·m-2，后4周期多西他赛100 mg·m-2）；化疗期间继续予以泼尼松龙+骨化三醇+碳酸钙D3控制皮肌炎；并予唑来磷酸钠注射液4 mg，1 次/月肌注行骨转移治疗。患者晚期解救化疗结束后，复查乳腺（2019年8月26 日）MRI：左乳外上象限小结节，较2019年2月27 日MR明显减小。经患者及其家属强烈要求于2019年8月27 日行左乳癌姑息性切除术（左全乳+腋窝清扫术）。并于2019年10月2 日起行为期1月的胸壁及腋窝放射治疗，术后嘱患者他莫昔芬20 mg·d-1行内分泌治疗，暂计划用药周期为5年，并每4 周予以醋酸亮丙瑞林微球注射（贝依3.75 mg）1 次。患者术后状况尚可，肢体肌力未见明显异常，手臂皮疹消失，但2020年3月7 日胸部CT 示：肝内多发占位，胸骨转移瘤。2020年3月30 日头颅MR（图4）：（1）右侧小脑蚓部结节，提示脑转移；（2）颅骨骨髓异常，提示骨转移瘤。考虑患者病情进展较快，要求进一步治疗，患者拒绝。

图4 头颅MRI

2 讨论

皮肌炎（DM）是一种多因素慢性自身免疫性疾病，具有特征性的皮肤变化和涉及不同器官系统（包括肌肉、血管、关节、食道和肺）的病变。就流行病学而言，DM 一般在中老年发病，尤以40以上为发病高峰，但5～12 岁的青少年发病率也呈现峰值，值得注意的是，女性DM 发病率较男性高。现认为机体自身免疫系统的紊乱是导致该病发生的重要原因，而环境因素如紫外线光照、药物、感染和遗传易感个体的生活方式可能是重要发病诱因。具有针对细胞核或细胞质自身抗原的自身抗体是皮肌炎发病的主要原因。抗Mi-2、抗TIF1γ（转录中介因子1）、抗NXP2（抗核基质蛋白2 抗体）、抗SAE（抗小泛素样修饰激活酶）或抗MDA5（抗黑色素瘤分化相关基因5）是皮肌炎患者中最常见的自身抗体，约70%的皮肌炎患者存在上述抗体中的至少1种。这些自身抗体被证明与特殊的临床表型相关。具有抗Mi-2、抗TIF1γ、抗NXP2、抗SAE 抗体的皮肌炎的特征是肌肉和广泛的皮肤病变，如掌状角化过度丘疹、银屑病样病变、色素减退和毛细血管扩张斑块，常无肺脏受累。尤其抗TIF1γ 抗体，强烈的肿瘤相关性是其显著特征［1］。而抗MDA5 阳性的患者通常患有肌病变性皮肌炎，并伴有快速进展的间质性肺病。此外，抗NXP2 的患者最有可能发生钙沉着症和严重的肌无力［2］。目前，DM 被视为副肿瘤综合症，约20% DM 患者合并恶性肿瘤发生，多数出现在恶性肿瘤之前，也可在恶性肿瘤治疗之后或两者同时发生［3］。DM 常与潜在的恶性肿瘤有关，鼻咽癌和乳腺癌是DM 患者中最常见的癌症类型［4］。DM 与恶性肿瘤发生相关的病理生理学机制尚不清楚。有研究认为［5］，肿瘤会导致机体的内环境紊乱，诱导产生自身抗体，导致宿主产生或者诱发DM。且恶性肿瘤并发皮肌炎患者自身抗体增加的频率似乎高于一般DM 患者。这或许也可以解释DM 在潜在恶性肿瘤患者中快速进展的原因。

DM 治疗以改善肌肉力量和解决肌肉外牵连为主。糖皮质激素是经验性的一线治疗药物，但有各种不良反应。据报道，大约一半单用糖皮质激素治疗的患者在糖皮质激素逐渐减少期间出现复发。根据目前的研究［6］，联合应用氨甲蝶呤（MTX）、硫唑嘌呤（AZA）、他克莫司（TAC）、环孢素A（CsA）和霉酚酸酯（MMF）等类固醇免疫抑制剂治疗DM 是有效的。另外合并肿瘤的DM患者，单纯的针对DM的治疗可能无法发挥足够疗效，DM 的症状往往需要在肿瘤的治疗后才能得到解决。就本例患者情况而言，患者青年女性，皮疹病史1年，发现乳房肿块9月余，但DM 与乳腺癌发生顺序不能完全明确，给予足量激素治疗约10月DM无明显改善。患者在确诊左乳癌后，在经过了8个周期的术前辅助化疗后，患者皮肌炎控制较前明显缓解。

姑息性治疗是皮肌炎合并乳腺癌并全身多发转移患者的主要治疗方式，以改善患者生活质量，增加身体机能并尽可能延长生存期为目标。晚期乳腺癌治疗是一个复杂的过程，需要全方位评估病情，目前认为，在激素受体强阳性或者激素状态不明的情况下，若病灶进展缓慢，短期内无法危及生命，内分泌治疗是一个优先备选方案。一旦出现广泛内脏转移或中枢神经系统侵犯，临床症状复杂，需要起效较快的治疗方法，及时缓解患者痛苦，此时，化疗治疗应被提到优先的位置，有效的化疗能降低肿瘤负荷，并可以有效杀灭全身残存的肿瘤细胞。另外针对Her-2 阳性患者，化疗和曲妥珠单抗的结合是其治疗标准。尽管曲妥珠单抗单药治疗Her-2 阳性晚期乳腺癌有一定的疗效，但曲妥珠单抗与多种化疗药物具有协同增效作用，联合化疗效果更好［7］。针对乳腺癌的病理分型及临床分期的差异，可以选择性的实施个体化治疗，使用手术、化疗、内分泌、放射治疗等。除了针对原发乳腺肿瘤的治疗外，合理的全身护理也是缓解病情必不可少的，针对局部的肿瘤转移，适当的外科干预或者放射治疗也是可选手段。

3 小 结

对于DM 合并肿瘤多发转移的患者，目前还缺乏稳定可行的治疗手段，对于疾病本身而言，早发现早治疗可能是唯一可行的改善患者预后的措施，考虑到DM 本身的特性及其与癌症发作的高相关性，对于临床发现的DM 患者，相关的肿瘤筛查是必要且必不可少的。