儿童Carpentier C型三尖瓣下移畸形的治疗策略

秦 荣 王婷婷 周 旭 李杨鑫 周振发 洪海筏 仇黎生

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心胸外科（上海 200127）

三尖瓣下移畸形（Ebstein’s anomaly，EA）是一种较少见的先天性心脏病[1]，主要病理生理改变是三尖瓣隔瓣、后瓣的下移导致三尖瓣关闭不全和功能性右心室容积减少。绝大多数EA 可在婴儿期或儿童期诊断，少数患儿在成年前完全无症状[2-3]。EA 最常见的临床表现是心律失常（40.0%），部分患儿出现青紫发绀，不进行干预可出现心力衰竭甚至猝死[3]。二维超声心动图可准确诊断该疾病[3]。右心房扩大、三尖瓣中度以上反流、心律失常、反常栓塞是多数医师认同的手术适应征[4]。

1988年，Carpentier根据房化右心室的大小、功能性右心室的容积和三尖瓣前瓣的活动度将EA分为A、B、C、D 4种类型[5-6]。手术治疗策略上，A型和B型因病情较轻，多数实行双心室手术；D 型因可利用的瓣膜组织少，多数实行一个半心室或单心室手术[7]。而C 型EA 的病情介于二者之间，手术策略上尚有争议。目前多项研究采用不同的手术方式治疗EA[3-6]，但缺乏针对C 型EA 手术治疗结局的研究。上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心以Da Silva的锥形重建（cone reconstruction，CR）术作为EA三尖瓣成形术的主要术式，对C 型患儿采用3 种治疗策略：①施行单一CR的双心室纠治策略；②施行CR联合双向腔肺分流（bi-directional cavo-pulmonary shunt，BCPS）术的一个半心室纠治策略；③施行一期BCPS术、二期Fontan手术的单心室策略。本研究拟探讨3种治疗策略的预后差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2011年6月—2017年12月期间在上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心胸外科行手术治疗的39例Carpentier C型EA患儿资料。研究对象纳入标准：①年龄为出生后1个月～18岁；②术前心脏超声心动图确诊EA[3]且术前及术中评估为C型的患儿。排除标准：①年龄小于1个月的新生儿；②合并复杂圆锥异常、肺动脉闭锁、中度及以上的肺动脉狭窄、大动脉转位等；③术前已行血管介入治疗或其他心脏手术的患儿。

按照手术方案的不同，研究对象分为A 组：行单一CR 术；B 组：行CR 联合BCPS 术；C 组：行单一BCPS术。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 通过电子表格采集患儿临床资料，包括母孕史、生长发育史、家族史、性别、年龄、身高、体质量、术前经皮血氧饱和度（SpO2）、心功能分级等一般指标；实验室检查包括术前红细胞比容（hematocrit，HCT）；手术相关资料包括手术方式、心肺转流（cardiopulmonary bypass，CPB）时间、主动脉阻断（aortic cross-clamp，ACC）时间；监护资料包括插管时间、ICU时间、术后并发症、术后住院时间以及住院期间总费用等信息。

1.2.2 手术方式及策略 所有患儿均在静脉复合全身麻醉下，取胸骨正中切口，浅低温CPB，主动脉阻断后，经右心房入路探查三尖瓣3个瓣叶的下移距离、瓣叶形态和右心室有效腔大小。①CR 术：充分游离前瓣、后瓣、隔瓣腱束，三尖瓣环成形后，将瓣叶组织顺时针方向旋转转移至正常三尖瓣瓣环处并适当折叠房化右心室[8-9]。②BCPS术：离断右侧上腔静脉，缝闭右上腔静脉近心端，右上腔静脉远心端与右肺动脉吻合，完成双向腔肺分流。CR术前评估房化右心室约为左心室腔的2/3至1/2，三尖瓣前瓣面积较充足，瓣叶发育好，右心室收缩协调。CR术后经食管心脏超声（transesophageal echo cardiogram，TEE）提示三尖瓣反流轻度，循环稳定，则结束手术（A 组）。若是出现以下情况之一：①TEE 提示中度及以上三尖瓣反流；②右心室有效面积明显小于左心室（约<50%）；③右心房较明显肿胀，中心静脉压力>18mmHg；④动脉收缩压<65 mmHg；⑤不能脱离CPB，则加做BCPS 术（B 组）。若术前评估房化右心室小于左心室腔的1/2，右心收缩不协调，前瓣下移且发育不良，瓣叶稀薄穿孔，与右室粘连紧密，则行单一BCPS 术（C组）。治疗策略中还包括术中常规使用5～10 μg/(kg·min)多巴胺作为强心药，必要时加用肾上腺素、异丙肾上腺素等维持血流动力学稳定。术后在循环充足的情况下预防性使用米力农以预防低心排综合征的发生，增加机体氧供、降低氧耗；积极稳定心律及心率，起搏导线依赖者保持房室同步；药物治疗效果不理想者使用机械循环（包括心室辅助装置、体外膜肺 氧合）。

1.2.3 术前青紫定义 患儿入院时平静状态下，用NELLCOR OxiMax N-65型手持脉搏血氧仪测血氧饱和度3次，取平均值，若平均值<90%，则认为患儿术前存在青紫症状。

1.2.4 心功能分级 ≤14 岁患儿入院时根据改良ROSS 评分，对患儿心功能情况进行评估；对于年龄>14岁的患儿采用NYHA心功能分级[10]，心功能分级结果分明为轻、中、重、特重，以Ⅰ、Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ级表示。

1.3 统计学分析

采用统计软件SPSS 26.0 进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验。非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用Fisher精确概率法检验。以P<0.05为差异有统计学 意义。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入39例Carpentier C型EA患儿，男18例、女21例；中位年龄28.3（11.7～63.4）月；中位体质量12.6（8.7～19.2）kg。A组13例、B组18例、C组8例。三组之间术前青紫和心功能分级的差异有统计学意义（P<0.05），C组患儿术前青紫以及心功能较差（Ⅲ、Ⅳ级）的比例较高。见表1。

表1 患儿一般资料比较

2.2 术中及术后情况

三组之间CPB 时间、ACC 时间、机械通气时间、ICU 停留时间、术后住院时间、低心排综合征、住院期间治疗费用以及随访时长的差异均有统计学意义（P<0.05）。两两比较发现，B 组患儿的CPB时间、ACC 时间、机械通气时间、ICU 停留时间、术后住院时间均长于C 组，而C 组的住院期间治疗费用高于A 组，差异均有统计学意义（P<0.017）。见 表2。

表2 三组患儿术中及术后指标

手术后EA患儿总体病死率为5.1%，其中A组及B 组各有1 例患儿死亡，C 组无患儿死亡。A 组死亡患儿为10岁女性，术后第3天，因突发室上性心动过速，严重心律失常，右心肿胀，右心功能不全而死亡。B组死亡患儿为9个月男性，术后第4天因严重心律失常、低氧血症、低心排综合征合并多脏器功能衰竭死亡。

3 讨论

EA 是同时累及心脏瓣膜和右心室肌层的先天性心脏病，临床上可表现为完全无症状，也可表现为严重心力衰竭。三尖瓣下移导致三尖瓣关闭不全，进而引起三尖瓣反流，造成右心房扩大，出现心律失常、右心功能不全、青紫等，严重时甚至可出现全心功能衰竭。在EA 手术治疗中，早期手术方式将前瓣做成单个瓣叶来替代三个瓣叶的功能，术后三尖瓣形态是单个前瓣面对室间隔，右心房进入右心室的血流呈偏心型，远期由于三尖瓣瓣环的扩大容易发生三尖瓣 反流。

CR手术是将前瓣顺时针旋转270°～360°后附着在三尖瓣环上成形，形成前瓣瓣叶与后瓣瓣叶的对合，右心房进入右心室的血流呈中央型，远期瓣叶可因血流和瓣环的牵拉而适应性增大，表现出与心脏共同发育的特点。由于锥形瓣膜符合正常三尖瓣的解剖结构，顺应右心室的发育生理，因此被认为适用于所有除D型以外的EA患者[9]。但近期有学者对CR术式的适用范围提出疑问[11]。在Carpentier A、B两型中，因为隔瓣，后瓣瓣叶轻-中度下移，前瓣基本在原位置呈风帆样改变，仅利用三尖瓣前瓣和后瓣成形，瓣膜面积往往是充分的，且有效右心室的容积较左心室相比仅轻-中度减小，CR 可明显减轻三尖瓣反流，增加右心室到肺动脉的前向血流，改善右心室射血分数，从而改善肺循环乃至患儿的生存质量[12-14]，从而改善长期预后，是目前针对A、B型的最优手术方案。但对于D型患儿，由于三尖瓣三个瓣膜下移接近右心室流出道，瓣叶发育不良，功能右心室腔极小，可利用瓣叶组织面积不足，所以不适合行CR 术。对于C 型患儿，三尖瓣前瓣多数也有下移，瓣膜条件介于A、B和D之间，行CR术具有一定的挑战性。

本研究中，A 组13 例患儿在行CR 手术并撤离体外循环后，中心静脉压波动在12～15 mmHg。1例患儿在CR 术后第3 天突发心律失常，最终因右心功能衰竭死亡，推测可能与房化心室折叠后右冠状动脉的扭曲有关。B组18例患儿CR术后右心房肿胀，中心静脉压>18 mmHg，动脉收缩压在65～75 mmHg之间，加做BCPS。术后，上腔静脉血不再经右心房回到右心室，而是直接进入肺循环，较小的功能性右心室只需承担正常右心室60%左右的血流量，可起到保护三尖瓣瓣膜的作用。因此CR 联合BCPS 术可以减少三尖瓣反流，降低右心室前负荷，避免右心衰竭，降低病死 率[15]。另有C组8例患儿右心室前瓣下移明显且与心室表面粘连紧密，异常腱索多，游离瓣叶困难，隔瓣和后瓣不同程度瓣叶发育不良，即使三尖瓣叶勉强成形，脆弱的瓣膜也难以维持良好的功能，遂放弃行CR术；予一期行BCPS术，术后8例患儿循环稳定，住院期间SpO2可稳定在85.0%～92.0%。

本研究中C型患儿三尖瓣的三个瓣叶和右心室发育状况也有一定差异，可能影响手术方式的选择。单一CR术仅对33.3%的C型患儿有效。但三组患儿均能通过不同的手术方式实现较低的病死率、住院并发症。然而本研究中C 型EA 患儿的整体病死率较近期文献报道的EA 群体术后病死率仍是偏高（5.1%对 1.3%）[16]。

A组与C组相比，A组患儿有1例死亡。行CR术后，血流动力学的改变造成右心衰竭、心律失常的风险更高。本研究中两组间在CPB 时间、ACC 时、ICU 住院时间及并发症方面均未显示出明显差异，考虑样本量相对较少，两者术后近远期的预后仍然需要进一步的研究对比。

B 组较C 组CPB 时间和ACC 时间更长，手术创伤多，增加心肌细胞缺血再灌注损伤及心律失常等风险。且B 组患儿术后并发症发生率也较其余两组更高，术后机械通气时间、ICU 时间等均明显延长。在治疗费用上，B组治疗费用与需要行二期Fontan手术的BCPS组相比差异不大，但显著高于A组。且有5例（29.4%）患儿因术后右心功能不全、重度三尖瓣反流、低氧血症、心功能下降再次入院行Fontan手术治疗。因Fontan手术为计划外手术，其治疗费用并未纳入到三组住院费用的比较当中，故实际情况下B组患儿治疗费用应更高。29.4%的计划外再手术率提示CR联合BCPS 术可能还存在一些不足之处，需要进一步开展大样本量研究及更长随访时间来明确手术效果。

本研究存在一些不足之处。首先，单中心回顾性小样本量研究，无法进行影响预后危险因素的评估分析。同时也缺少长期随访资料，需要后续增加随访研究来评估远期手术疗效。

综上，本研究提示，单一行CR术式的双心室治疗策略仅对部分C 型EA 患儿有效，应采取多样性的策略治疗C型EA患儿。