血清miR-1233、BUN水平与肺癌合并肺栓塞抗凝治疗患者预后的相关性

赵守焱

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是肺癌常见并发症，多因体循环栓子脱落导致，研究显示，肺癌分期、血红蛋白过表达均可能是肺癌患者发生PE的影响因素[1]。抗凝治疗是肺癌合并PE患者主要治疗手段，可预防血小板聚集，遏制疾病进展；但研究发现，部分患者抗凝后仍可能会再次出现PE，增加预后风险[2]。因此，寻求可预测肺癌合并PE患者抗凝后预后不良风险指标，对指导早期干预尤为必要。微小核糖核酸-1233(microRNA-1233，miR-1233)是一种短链RNA分子，具有调节基因表达、抑制红细胞分化等作用，在多种心血管疾病、恶性肿瘤中均有重要作用[3]。血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)是机体蛋白质代谢产物，其表达可反映各器官损伤程度；有研究显示，BUN预测呼吸危重症、心力衰竭等预后有一定价值[4]。本研究通过观察肺癌合并PE患者抗凝治疗前血清miR-1233、BUN表达情况，分析血清miR-1233、BUN与肺癌合并PE患者抗凝治疗后预后的关系，旨在导未来对疾病的早期合理干预，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年9月至2020年2月接受抗凝治疗的肺癌合并PE患者60例。其中男32例，女28例；年龄46～69岁，平均年龄(60.35±2.11)岁；体重指数(BMI)17.3～24.7 kg/m2，平均(21.09±1.02)kg/m2；治疗前PE严重程度指数(PESI)[5]120.4～162.3分，平均(141.53±3.33)分；合并症：高血压12例，糖尿病8例。本研究经医院医学伦理委员会同意，患者及家属均知情、同意本研究。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合《中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》[6]中肺癌、《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》[7]中PE相关诊断标准，且经肺动脉CT血管成像检查证实；②均为首次发病；③精神正常，可配合研究。

1.2.2 排除标准：①合并急、慢性心功能衰竭；②合并肝、肾等重要脏器病变；③合并其他恶性肿瘤；④合并败血症、结肠炎等；⑤合并其他肺部疾病，如支气管哮喘、慢阻肺等。

1.3 预后评估及分组 于抗凝治疗2个月，所有患者均接受CT检查，根据CT肺动脉栓塞指数(PAOI)[8]评估预后；PAOI根据肺动脉栓塞位置(肺段动脉20个，肺叶动脉6个，肺动脉干1个，左、右肺动脉2个，左、右叶间动脉2个)、栓塞程度[1级：<25%；2级：25%～49%；3级：50%～74%；4级：75%～99%；5级：100%；根据1～5级分别计1～5分]计算，PAOI=各动脉栓塞程度评分总和：155分；将PAOI≥50%的患者纳为预后不良组，反之则纳为预后良好组。

1.4 血清miR-1233、BUN检测 于患者入院时，采集空腹肘部静脉血5 ml，采用低速离心机以4 000 r/min转速离心10 min，取血清置于-70℃冰箱内储存、待检；miR-1233检测：采用miRNA试剂盒提取血清标本中miRNA，并用逆转录试剂盒对提取样本进行反转录；将反转录后样本置于实时荧光定量PCR仪(济南欧莱博科学仪器有限公司，型号：MA6000)进行定量分析，反应条件分别为50℃，反应100 s、94℃，反应10 min、95℃，反应10 s、60℃，反应1 min，设定42个循环；分析完成后，根据电脑自动分析结果，查看各样本扩增情况，并导致对应阈值循环数(Ct)，将U6作为内参，采用2-△Ct法，计算各样本miR-1233表达；相关检测试剂盒均购自赛默飞世尔科技有限公司。BUN检测：采用酶学速率法检测，检测试剂盒购自东方顺宇科技有限公司，检验流程按照试剂盒说明书进行。

1.5 基线资料调查 设计调查问卷，记录肺癌合并PE患者基线资料[性别(男/女)、年龄、BMI、治疗前PESI、合并症(高血压：收缩压≥140 mm Hg，舒张压≥90 mm Hg；糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L)]、实验室指标[脑钠肽(NT-proBNP)，取患者空腹肘部静脉血5 ml，以4 000 r/min转速离心10 min，取血清采用化学发光免疫分析法测定NT-proBNP水平]等。

2 结果

2.1 肺癌合并PE患者预后情况 60例肺癌合并PE患者抗凝治疗后11例预后不良，占18.33%。

2.2 2组患者相关基线资料比较 预后不良组miR-1233、BUN、NT-proBNP水平均高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)；组间其他基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者相关基线资料比较

2.3 各主要指标对肺癌合并PE患者抗凝治疗后预后的影响

2.3.1 二元Logistic分析:将2.2中比较差异有统计学意义的变量作为自变量，将患者预后情况作为因变量(1=预后不良，0=预后良好)，经二元Logistic回归分析结果显示，miR-1233、BUN、NT-proBNP过表达可能是肺癌合并PE患者抗凝治疗后预后不良的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 各因素对肺癌合并PE患者抗凝治疗后预后的影响单项Logistic分析

2.3.2 Logistic多元回归模型分析:将肺癌合并PE患者抗凝治疗后预后情况作为因变量(1=预后不良，0=预后良好)，同时纳入性别、年龄等基线资料，建立Logistic多元回归模型，在校正性别、年龄等带来的影响后，结果显示，miR-1233、BUN、NT-proBNP过表达均是肺癌合并PE患者抗凝治疗后预后预后不良的影响因素(OR>1，P<0.05)，其中miR-1233、BUN过表达带来的影响较显著。见表3。

表3 各因素对肺癌合并PE患者抗凝治疗后预后的影响Logistic多元回归模型分析

2.4 血清miR-1233、BUN水平预测肺癌合并PE患者抗凝治疗后预后不良风险价值分析 绘制ROC曲线，结果显示，当血清miR-1233、BUN的cut-off值分别取3.255、5.625 mmol/L时，预测肺癌合并PE患者抗凝治疗后预后不良风险价值的AUC分别为0.885、0.853，有一定预测价值。见表4，图1。

表4 血清miR-1233、BUN水平预测肺癌合并PE患者抗凝治疗后预后不良风险价值分析结果

图1 血清miR-1233、BUN水平预测肺癌合并PE患者抗凝治疗后预后不良风险价值的ROC曲线图

3 讨论

肺癌作为常见恶性肿瘤是指原发于气管、支气管和肺的恶性肿瘤，具有病情隐匿、病情发展缓慢的特点，部分患者察觉就诊时病情多已进展至中晚期。研究显示，恶性肿瘤患者为易栓塞体质，一部分肺癌患者经常会并发肺栓塞，为患者的全程治疗带来难度[9]。PE是呼吸系统严重危急重症，相关研究表明，PE发生率0.06%～0.11%左右，而未治疗病死率25%～30%左右[10]。目前，肺癌并发PE患者主要采取长期抗凝治疗，引起血流动力学不稳定的肺栓塞进行溶栓，为预防栓塞再发生，仍要继续抗凝治疗。但受个体差异影响，无论是长期抗凝或溶栓后继续抗凝，部分患者治疗效果不佳，增加预后风险[11]。

近年来，miRNA在PE中的作用得到临床广泛的重视，研究显示，miRNA具有调控基因表达、引发炎性反应等作用，其表达升高可能会增加心脑血管疾病发生风险[12]。miR-1233是miRNA家族的一员，据相关研究报道，miR-1233蛋白可介导细胞趋化性，激活内皮细胞、中性粒细胞表面相应受体，调节细胞转移与复制，且可促进炎性细胞生成，加剧机体炎性反应[13]。Kessler等[14]研究显示，miR-1233过表达会加重血管内皮细胞的损伤，促使胶原蛋白组织暴露，促使血小板聚集、附着在胶原组织蛋白表面，激活凝血反应链，继而增加纤维蛋白的原表达量，导致血液的高凝，增加血栓形成风险。另一项研究发现，miR-1233高表达会增加肾素释放量，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，促进醛固酮分泌，加剧肾脏损伤[15]。BUN是机体蛋白质代谢的最终产物，其表达量主要与肝功能、组织蛋白质分解能力有关，BUN高表达多提示肾功能受损、心功能不全等[16]。张艳敏等[17]研究显示，PE患者多伴有右心室功能不全的表现，且BUN是评估右心室功能不全的有效指标。PE是因静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉主干、分支等所导致，肺动脉血管受阻会造成肺动脉压升高，导致右心室缺血，而右心室长期缺血会好引发右心室功能障碍，影响患者肾小球滤过率及肾血流量，促使BUN高表达[18]。此外，BUN作为血浆渗透压重要组成部分，其高表达可能是增加PE患者预后不良风险的重要因素之一[19]。因此miR-1233、PE作用机制，与肺癌合并PE患者抗凝治疗后预后情况存在一定关系。

本研究结果显示，预后不良组miR-1233、BUN水平均高于预后良好组，提示肺癌合并PE患者miR-1233、BUN高表达；经二元Logistic回归分析并建立Logistic多元回归模型分析结果显示，miR-1233、BUN过表达可能是肺癌合并PE患者抗凝治疗后预后不良的影响因素；进一步绘制ROC曲线图发现，血清miR-1233、BUN预测肺癌合并PE患者抗凝治疗后预后不良风险均有一定的预测价值，当血清miR-1233、BUN的cut-off值分别取3.255、5.625 mmol/L时，提示肺癌合并PE患者预后不良高风险，且随水平升的高风险而增加，证实上述的猜测。且血清miR-1233、BUN联合检测预测肺癌合并PE患者抗凝治疗后预后不良风险价值高于各项单一检测，故临床可以考虑将两者联合检测，以提高临床对肺癌合并PE患者预后不良风险评估准确性。

除miR-1233、BUN外，本研究还发现，NT-proBNP过表达可能会增加肺癌合并PE患者抗凝治疗后预后不良风险。NT-proBNP是评估心室功能敏感指标[20]，研究显示，PE发生后，肺动脉血管受阻、肺动脉压升高会影响心室肌张力，导致心室壁压力增加，促进NT-proBNP表达，因此血清NT-proBNP可作为PE患者预后评估指标之一[21]。刘晓宇等[22,23]研究显示，NT-proBNP表达与PE患者预后密切相关，且血清NT-proBNP水平越高，患者预后不良风险越高。但本研究经二元Logistic回归分析并建立Logistic多元回归模型分析发现，NT-proBNP过表达带来的影响不及miR-1233、BUN，故未将其作为主要分析指标，未来仍需进一步研究证实。

综上所述，肺癌合并PE患者抗凝治疗后仍有部分患者有较高的预后不良风险，可能与血清miR-1233、BUN过表达有关，未来可考虑检测血清miR-1233、BUN水平，指导早期干预，改善肺癌合并PE患者预后。