波及股骨颈区域的股骨粗隆间骨折临床研究

韩晓军 王艳彬 刘志鹏 马超 陈祥云 张文治

老年患者常因低能量损伤即可造成髋部、脊柱、肱骨近段、桡骨远端等部位的骨折，其中髋部骨折是骨质疏松骨折中常见的疾病之一[1]。据统计北京市2008至2012年老年髋部骨折人群中1年内死亡率高达23.44%[2]。髋部骨折手术治疗的目的是让患者尽早坐起、站立以及助行器辅助下的部分负重，尽快恢复患者的活动能力。对于股骨粗隆间骨折线同时波及股骨颈区域的这种特殊粗隆间骨折，我院2016年1月至2019年12月采用空心螺钉辅助防旋股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)治疗特殊类型股骨粗隆间骨折212例，疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组212例患者，男62例，女150例；年龄60～93岁，平均年龄(76.00±4.45)岁；右114例，左98例。受伤原因：平路摔伤192例，骑三轮车摔伤11例，坠落伤9例；排除合并其他部位骨折。骨折按区域分型分为type2-3型191例，type2-3-4型21例；受伤至手术时间2～12 d，平均(4.2±1.3)d。患者随机分成试验组和对照组，每组106例。试验组：男30例，女76例；平均年龄(75.08±5.96)岁。对照组：男32例，女74例；平均年龄(77.85±4.23)岁。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄>60岁；②股骨粗隆间骨折X线片显示股骨粗隆间骨折线同时波及股骨颈区域或不确定者行CT检查确定后入组；③无手术禁忌的内科疾患患者。

1.2.2 排除标准：①陈旧性骨折病例；②病理性骨折；③合并其他部位骨折患者。

1.3 骨折分型 患者入院后根据患者X线片进行初筛，如果怀疑骨折线波及至股骨颈基底区域的采用CT扫描证实后分组：分型采用区域分型法，按照髋部解剖位置划出三条线，分别对应不同部位的单一的骨折或不同部位区域间的骨折，如1型骨折为单一骨折(股骨颈区域的骨折)、如2-3型为区域骨折(从粗隆部延伸至基底部的骨折线)、3型(仅在粗隆部内的骨折线)、3-4型(从粗隆部延伸至股骨粗隆下部的骨折线)和2-3-4型(从粗隆部延伸至颈基底部的骨折线)[3]。

1.4 研究方法 对照组为常规PFNA手术，试验组采用空心螺钉+PFNA手术。

1.4.1 主要手术方法：麻醉成功后，患者平卧，双下肢固定于牵引床上，呈剪刀体位，患肢在上、健肢在下，行患肢外展、内旋、内收牵引复位，G臂X线机透视证实骨折复位满意，于股骨大粗隆顶点上方向近端作一长约3.0 cm纵行切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜，分离臀中肌，触摸股骨大转子顶点。于股骨大转子顶点稍内侧斯氏针定位后透视确认，于导针为导向于大粗隆顶点开骨窗，置入钛质金属带锁髓内钉，安装体外定位器，在套筒指引位置纵行切开皮肤长约2 cm，切开皮下组织及筋膜，经体外定位器于近端锁钉处钻入直径3.2 mm定位导针。予以测深，沿导针于股骨近端骨皮质钻孔。术者于近端锁钉孔内向股骨颈方向锤击打入近端防旋螺钉，锁定螺旋刀片。于大腿远端外侧作1个长约1.0 cm纵行切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，钝性分离至骨质，经体外定位器向股骨钻孔、测深，于远端切口拧入1枚螺钉固定远端。撤除体外定位器，拧入锁钉尾帽。然后于螺旋刀片切口部切口纵向向近端延长切口2～4 cm，于PFNA螺旋刀片前上方，经股骨颈向股骨头内打入1枚φ2.8 mm导针至股骨头关节软骨下约5 mm处，G型臂X光机透视骨折复位及导针位置满意后，沿导针测深、骨皮质扩孔，拧入1枚钛质空心加压螺钉(同时可置入螺钉垫片)。拔除导针，透视证实骨折复位良好，髓内钉及金属螺钉内固定在位，长度适宜。完善止血、明胶海绵填充切口深部，常规缝合切口，不留置引流管。手术室内拍片确认骨折复位及内固定位置良好。

1.4.2 术后处理及随访：术后第1天床旁摄片确认内固定位置良好，鼓励患者开始床上活动，根据术中复位情况分为优良可差，根据术中复位程度及患者伤前活动能力确定下床时间的早晚，复位优良患者术后3～7 d可以扶拐下床站立部分负重，严重骨质疏松及骨折外侧壁断裂的患者根据术中骨折端稳定性延长下床时间。不常规留置引流管，术后当天不使用抗凝剂，术后第1天开始给予低分子肝素钙预防量皮下注射至术后5周。术后1.5、3、4、6、12个月摄片复查观察骨折愈合情况，愈合以后每年随访1次。随访时采用Harris评分系统评定疗效。

1.5 观察指标 观察2组患者手术时间、术中出血量、术后卧床时间、骨折愈合时间、术后6个月髋关节活动度和并发症，根据 Harris 评分评估术后3个月、6个月、12个月髋关节功能。患者术后并发症情况包括切口感染、深静脉血栓、坠积性肺炎等近期并发症和螺旋刀片退出、螺钉断裂、股骨远端骨折等远期并发症。

2 结果

2.1 2组患者术后Harris评分比较 试验组患者术后3个月、6个月、12个月Harris评分均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术后Harris评分比较 n=106,分,

2.2 2组患者术中情况比较 试验组患者手术时间明显长于对照组(P<0.05)。2组患者出血量差异无统计学意义(P>0.05)，试验组患者骨折愈合时间、术后卧床时间明显短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术中情况比较

2.3 2组患者术后6个月髋关节活动度比较 试验组患者术后6个月髋关节活动度(前屈、外展、内收、后伸)明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后6个月髋关节活动度比较

2.4 2组患者术后并发症发生情况比较 试验组术后并发症(近期和远期并发症)总发生率为4.72%明显低于对照组的9.43%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后并发症发生情况比较 n=106，例(%)

3 讨论

3.1 关于股骨粗隆间骨折的分型 有学者进行生物力学实验发现对于股骨颈基底型骨折应用DHS+1枚空心螺钉比单纯空心螺钉或单纯DHS对旋转稳定性固定更可靠[4]。临床工作中可见到关节囊外骨折同时合并关节囊内骨折的类型，尤其是年龄>60岁患者，X线片或CT包括术中可证实此类患者的特殊分型[5]。由于此部位骨折位于股骨颈基底与粗隆间移行区域，有研究发现颈基底型骨折与股骨粗隆间骨折中AO分型中的A1、A2中的亚型存在交叉，股骨颈基底部骨折存在旋转不稳定并改良了传统的单一使用DHS内固定，即应用DHS+1枚空心螺钉固定这种骨折，方法简单实用，临床效果满意[6]。根据股骨粗隆间骨折的常用分型分型，还有粗隆下骨折Seinsheimer分型每种分型有其独特特点，比如骨折的复位难易性、骨折端的稳定性及相关病例选择内固定与并发症发生率参考，但以上分型基于X线片影像来分型的，每位医师对X线片的主观印象不同，结果也不一致。冠状面骨折在正位片的重叠不易判断，骨折端的粉碎骨折，骨折的部位是否涉及到股骨颈或与粗隆下分型区别并不完全明确，参考以上骨折分型的可重复性较差[7]。我们在临床工作中发现在股骨粗隆间骨折的基础上，骨折线同时波及股骨颈部位的骨折，此类型骨折在以上常用分型中未明确描述，查阅文献后我们根据Kijima等[3]采用的区域分型法来进行分型入组。

3.2 内固定选择 选择内固定是治疗粗隆间骨折的首选方式，根据骨折类型可选择髓内和髓外，有研究认为稳定性骨折可选择髓外或髓内固定，骨折端不稳定选择髓内固定[8]。

3.2.1 髓外固定的组合使用：颈基底型骨折认为骨折更接近股骨颈，股骨颈骨折端接触面积相对小，存在旋转不稳定的一个因素。张轶超等[9]分析探究了颈基底型股骨粗隆间骨折的特点和治疗方式发现颈基底型骨折应用单纯螺钉并发骨折再移位的风险增加，应用髓外DHS或髓内钉获得良好效果。另外髓外固定如DHS应用在稳定型粗隆间骨折中，如果伴有明显骨质疏松髋部骨折，应用改良的DHS+骨水泥注入至股骨头局部增加生物力学稳定性，从而减少内固定的失效[10]。髓外钢板则应用在特殊病例中如髓腔狭窄、股骨弓变异较大髓内钉插入困难、股骨近段粉碎、外侧壁断裂常规髓内内固定不能有效固定的情况下应用。髓内固定目前逐渐呈上升趋势，应用较多的PFNA在稳定性或不稳定性粗隆间骨折中均可应用[11]。

3.2.2 髓内固定的使用：Chinzei等[12]研究发现股骨头内固定刀片对防止内固定在股骨头内的穿出或切割发现应用方形刀片钉对稳定性更有利。对不稳定性股骨粗隆间骨折目前应用较多的是PFNA及Intetan，各有优缺点，Intetan采用双螺钉抗旋转设计及骨折端加压作用，结果优良，而PFNA手术操作、术中透视及手术时间相对少，愈合无明显差异，而得到部分医生的推荐[13]，二者术后发生骨折部再移位风险对比，Intetan发生骨折部再移位风险对比更小，更具有优势[13]。老年骨质疏松及旋转不稳定的骨折中选择髓内钉是治疗股骨粗隆间骨折同时合并股骨颈颈基底骨折的重要内固定选择，起到了解决骨质疏松和旋转不稳定的作用。PFNA螺旋刀片在打入骨质过程中骨质不丢失，对骨质疏松的骨质有夯实作用，起到一定控制骨折端旋转的作用。结合老年患者骨质疏松情况，骨折端的分型不稳定因素分析及有早期功能锻炼的要求应用髓内钉优势凸显，目前应用髓内装置成上升趋势，成为治疗股骨粗隆间骨折的主要选择内固定方案。

3.3 关于骨折端的旋转不稳定 Brandon等[14]研究发现，1枚头钉固定较2枚更容易失效。股骨粗隆间骨折血运良好，愈合率高，但仍有部分骨折存在内固定切割、穿出等因素。另外股骨颈部位横截面更细，容易旋转，但单枚的螺钉固定往往存在导致骨折端移位的风险。股骨粗隆间骨折中不稳定骨折虽然股骨髓内钉重建了外侧壁，但部分患者在髓内钉内固定术后股骨头发生了移位，往往是内翻伴随旋转移位，在内固定术后病例中股骨头在骨折移位前后与近端螺钉关系来看，股骨头围绕近端螺钉发生了旋转移位，股骨粗隆间骨折旋转不稳定应该是主要因素之一。不稳定骨折患者虽然应用髓内固定如PFNA，通过近端防旋刀片的打入防止旋转移位，但此类患者术后仍具有较高术后发生再移位的风险。

3.4 区域分型法选择患者 股骨粗隆间骨折分型如Evans、Jensen、AO/OTA等重复性差，主要是由于X线片的重叠影像及患者术前体位还有阅片者主观性不同存在不同的分型，Kijima等[15]研究粗隆间分型后提出结合CT来分型更为确切。在遴选患者中我们根据Kijima等[3]提出的区域分型方法选择股骨粗隆间骨折按照Type分型的意义是选择股骨粗隆间骨折中有骨折线波及至股骨颈区域的患者，治疗上我们选择一种适合骨折类型的内固定来解决主要矛盾。

3.4.1 空心钉辅助PFNA的优势:PFNA在不牺牲骨质的前提下，打入螺旋刀片，螺旋刀片使骨质夯实，增加旋转稳定性；另外髓内固定为中心性固定，较偏心固定更早下床，由于股骨粗隆间骨折合并颈基底骨折，在原有PFNA的基础上增加1枚空心钉起到增加抗旋转的作用，另外股骨粗隆间复位要求在正位和或侧位上要复位优良，正位和侧位最好解剖复位或阳性支撑[16]，避免骨折端错位及内固定的切割，空心钉在正侧位起到控制旋转的同时，在侧位上沿股骨颈前壁拧入可能避免侧位出现阴性支撑的作用。对于ERAS理念的提出及治疗老年股骨粗隆间骨折的目的来看使用PFNA具有优势，可以起到早起下床部分负重的固定强度降低老年人卧床导致的一系列并发症[17]。

综上所述，我们采用X线片结合CT来遴选患者确认诊断后手术，手术结果满意，试验组骨折全部愈合，术后可以早期功能练习。在理论和随访结果上均起到了优良的效果和满意率，空心钉医院应用普及广，在空心钉辅助PFNA技术操作简便、出血少、微创、软组织剥离少，起到骨折端良好的控制旋转作用，对术后骨折愈合及早期功能康复取得了满意疗效。