自体牙骨粉在拔牙位点保存的应用研究

费立龙 赵敏 杨洁

研究发现牙齿缺失后，牙槽嵴对活跃的骨吸收改建，据统计，自然愈合的牙槽窝改建后的平均百分比，骨组织为(38.5±13.4)%，软组织为(58.3±10.6)%[1,2]，再因咀嚼刺激的丧失，牙槽嵴出现不可逆的废用性萎缩，致使骨的高度和宽度降低。因此拔牙后若不采取有效的方法干预剩余牙槽骨的过度吸收，则会导致种植区骨量不足。现阶段所说的位点保存指在拔牙的同时或随后，使用骨或骨替代材料对拔牙位点进行充填的方法，以最大程度减少牙槽骨的吸收，为后期种植修复提供足够的骨量和良好的骨质。目前应用在位点保存的材料较多，如Bio-Oss颗粒[3]、富血小板血浆(PRP)、富血小板纤维蛋白(PRF)、羟基磷灰石生物陶瓷(CHA)[4-6]、骨诱导活性材料(OAM)、其他去蛋白牛骨基质材料、含镁的羟磷灰石材料、脱钙冻干骨(DFDBA)等。以上临床上常用的骨替代物，均存在一定的不足，如需开辟第二术区、生物活性差、交叉感染等，因此学者们仍在努力寻找替代材料。本试验将自体牙骨粉用于位点保存，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2017年9月来我院口腔颌面外科就诊需要拔牙且有后期种植意向的患者，共35例40个牙位作为研究对象，其中男11例，女14例，年龄20～61岁。因受拔除患牙余留牙体组织能否适合制作成自体牙骨粉等的影响，行位点保存的试验组30个牙位中有13个应用自体牙骨粉行位点保存为试验1组，17个应用金骨威行位点保存为试验2组，对照组拔牙窝自然愈合10个。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①全身健康；②良好的口腔卫生；③存在无法保留的患牙；④自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①患者<18岁，患者>65岁；②未经控制的重度吸烟者；③怀孕期或哺乳期女性；④有头颈部放射治疗史；⑤长期服用非甾体类抗炎药、皮实类固醇、四环素、双磷酸盐或者其他影响骨再生的药物；⑥牙齿明显拥挤、异位、扭转；患牙有急性感染；⑦重度牙周病；⑧未经控制的糖尿病患者。

1.3 使用器械 拉钩、必兰注射器、手术刀、镊子、剥离器、剪刀、血管钳、持针钳、缝合线、5 ml注射器、微创拔牙钳、微创牙挺、纱布、刮匙等。欧特丹自体牙骨粉机(江苏德贤医疗器械有限公司)；海奥生物膜(烟台正海生物技术有限公司)；医用诱导骨基质金骨威(上海骁博科技发展有限公司)阿替卡因肾上腺素注射液(必兰)(法国碧兰公司)

1.4 手术方法 患者均在术前1周给予口腔内全口的洁治，并签订手术知情同意书，告知术前注意事项如禁酒、保持口腔卫生等。术中患者取仰卧位，常规消毒，阿替卡因肾上腺素行术区局部浸润麻醉，根据具体情况应用翻瓣或不翻瓣微创拔牙技术拔除患牙，认真清理拔牙窝，彻底清除拔牙窝内的炎性肉芽组织，后用大量0.9%氯化钠溶液冲洗。

1.4.1 试验1组：拔除患牙后，由助手机械清理患牙表面肉芽组织以及牙石和腐质，利用自体牙骨粉机按照操作流程制备牙骨粉颗粒，经消毒灭菌等处理后，植入拔牙窝内，外覆生物膜(海奥)，拉拢缝合牙龈组织。

1.4.2 试验2组：拔牙窝内植入金骨威，外敷生物膜，拉拢缝合牙龈组织。2组无法拉拢严密缝合的后牙区，使用双层膜覆盖后缝合。

1.4.3 对照组：常规创口压迫止血或缝合牙龈。

1.5 观察指标 患者拔牙前、拔牙后1个月、2个月、3个月、6个月取模制取石膏模型。

1.5.1 测量点、线的确定原则：唇/颊侧拔牙窝中点-A；舌/腭侧拔牙窝中点-B；缺隙近中邻牙远中边缘嵴中点-C；缺隙远中邻牙近中边缘嵴中点-D；如为游离端缺牙者则邻牙近中、远中边缘嵴中点连线-CD延长线为参考线；

1.5.2 牙槽嵴(alveolar ridge，AR)宽度变化：模型测量线段AB长度变化。AR高度变化：模型测量A、B与CD的垂直距离变化即唇/颊侧、舌/腭侧变化。每项测量均测量3次取平均值。

2 结果

2.1 3组唇颊侧牙槽骨高度减少量比较 术后1个月、2个月、3个月、6个月3组唇颊侧均有不同程度的牙槽骨高度的降低，试验1组与2组差异无统计学意义(P>0.05)，但试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组唇颊侧牙槽骨高度减少量比较

2.2 3组舌腭侧牙槽骨高度减少量比较 术后1个月、2个月、3个月、6个月舌腭侧均有不同程度的牙槽骨高度的降低，试验组高度变化量小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组舌腭侧牙槽骨高度减少量比较

2.3 3组牙槽嵴顶宽度减少量比较 术后1个月、2个月、3个月、6个月的牙槽嵴宽度均有不同程度的降低，试验组宽度变化小于对照组(P<0.05)，试验组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组牙槽嵴顶宽度减少量比较

3 讨论

拔牙窝周围的牙槽骨在拔牙后的前3个月改变最为明显。Arafijo等[7]对牙拔除后牙槽嵴变化进行测量的动物实验研究，认为由于拔除过程的损失以及唇/颊侧牙槽骨骨壁薄容易产生水平吸收，是牙槽骨垂直高度降低的主要原因。吴哲等[8]观察大鼠拔牙后剩余牙槽嵴吸收的情况，结果表明拔牙后牙槽骨高度、宽度均较术前有明显的降低。因此证明伴牙槽窝在拔牙后的愈合过程中存在骨吸收，从而使牙槽嵴的高度降低和宽度变窄。 目前已经证实植入区域的牙槽嵴三维方向上的骨量和骨质即牙槽嵴高度、宽度及密度是决定种植手术成功与否和美学效果的最重要因素[9]。 拔牙后牙槽嵴因吸收而高度降低，依靠其支撑的牙龈乳头和牙龈缘也随之退缩，引起修复体与天然牙、相邻修复体之间的“黑三角”[10,11]。Schropp等[12]研究指出尽管牙槽骨的吸收从拔牙后就开始，但大部分的牙槽骨吸收过程是发生在拔牙后的第1年内，而其中约2/3则是发生在拔牙后的3个月内，发现拔牙后3个月内牙槽骨的改建非常活跃，变化明显的是牙槽骨宽度改变，可高达50%左右，颊侧牙槽骨的吸收改变最为明显，以上情况在Botticelli等[13,14]研究同样得到了证实。牙槽骨吸收对患者后期的修复及美观造成严重影响，所以位点保存对后期的种植修复治疗意义重大。现阶段所说的位点保存指在拔牙的同时或随后，使用骨或骨替代材料对拔牙位点进行充填的方法[15]，可以有效减少牙槽骨的吸收，并引导、诱导新骨加速新骨的生成，为以后的种植修复储备骨量[16]。自体牙骨粉由患者被拔出的废弃牙制作而成，具有生物相容性好、获取方便等优点，并且齿的组成尤其是牙本质与骨组织组成十分相近。Kim等[17]推测牙体组织中的HA晶体可作为生长因子的载体，影响促进骨再生的有机成分的释放，同时为新骨形成提供支架。牙本质有机成分主要为I型胶原，占有机成分的90%。已有学者证实，骨形成蛋白(bonemorphogenetic protein，BMP)具有促进软骨和骨形成，以及诱导未分化间充质细胞分化为软骨细胞和成骨细胞的作用，之后成软骨细胞分化为软骨细胞，分泌软骨基质，生成血管，最后软骨组织被吸收改建并最终被骨组织取代[18]。Lee等[19]研究证实，牙体含有的有机成分中的BMP-2，具有骨诱导能力可以影响骨形成。因此推测自体牙骨粉将是一种较完美的位点保存材料。有研究表明自体牙骨粉较异种牛骨粉在成骨方面更具有优势[20]。本试验结果表明应用自体牙骨粉行位点保存组的牙槽骨减少量小于对照组，与目前临床上已经大量应用的异种骨(金骨威)在拔牙后位点保存的结果上，即牙槽骨高度和宽度的减少量上无显著差异，均能有效的降低牙槽骨高度和宽度的减少。而较金骨威等异种骨存在免疫原性、交叉感染性等不足，自体牙骨粉由于取材于自身的牙体组织没有免疫原性及交叉感染等缺点。自体牙骨粉由于不但有着良好的骨诱导，而且具有骨引导、骨支架作用，并且不必开辟第二术区，且含有大量的BMP-2促进新骨的成形，无免疫原性等优点将越来越多的用于临床。同时自体牙骨粉制备简单只需拔除患者牙齿，蒸馏水冲洗，双氧水浸泡，去除软组织、牙石及龋坏组织，使用自体牙骨粉制备系统打磨成大小400～800 μm 的骨粉，应用化学方法进行脱水、脱脂、部分脱矿、杀菌后即可使用。自体牙骨粉可于手术同期制作，整体制备时间约20 min，可以做到即拔即用。在取材充足即患牙的余留牙体组织较多或同时拔除智齿的情况下，使用自体牙骨粉要比使用成品异种骨粉更经济。但也因取材的限制，不是所有拔除的患牙都适合制作成自体牙骨粉，多种原因可使患牙的残留组织无法使用或骨粉量不足以满足位点保存手术所需。

因此以上不足也限制了自体牙骨粉的适应证，但是随着自体牙骨粉的逐步被认可，可以建立类似于脐带血库一样的牙体库，正确保存因乳牙脱落、正畸、外伤、智齿、多生牙以及颌骨疾病等多种原因拔除的牙齿，以备后来需要进行种植区位点保存等手术[21]所需。

由于本试验的原始数据均在患者口腔内或模型上测量所得，受到患者因素以及模型制取和灌注等的影响，模型测量数值实际为牙槽骨和牙龈软组织的总值，因受牙龈厚度的影响，其与实际牙槽骨的骨性变化量会存在一定差异，但位点保存包括硬组织与软组织两方面的内容，因此认为对于研究结论没有实质性的影响。随着CBCT的普及，拍摄CBCT，应用软件测量则能更真实准确的反映单纯牙槽骨高度、宽度及密度的变化，但要考虑到放射线的影响，不宜过于频繁。本研究中二期种植体的植入都在位点保存后6个月，结合位点保存后牙槽窝骨密度的恢复情况较好，将来可以适当缩短牙槽窝愈合期，可能会进一步减少患者缺牙时间。

综上所述，自体牙骨粉可应用于拔牙后的位点保存，能够有效的减少牙槽骨的吸收，并能够加快拔牙窝内成骨的速度，没有免疫原性以及交叉感染的可能，是一种较为理想的骨充填材料。