不同护理模式在乳腺癌改良根治手术中的应用效果研究

杨雨 王少华 路遥 王蕾

乳腺癌临床治疗采用乳腺癌改良根治术，以切除乳腺为主，保留胸大肌以及胸小肌，同时需要彻底清除胸大肌间以及腋窝中淋巴结，以防止复发[1]。正确的手术体位能够使医生有良好的手术视野，便于手术操作，同时也提高了患者舒适度和安全性，防止因体位不当引起的并发症[2]。根据相关文献报道，乳腺癌改良根治术中的患者有50%～70%出现低体温现象[3]。研究证实，早期针对乳腺癌仅靠手术诊疗不能完全满足患者术后恢复需求，有效的护理干预措施对于患者预后恢复具有重要意义[4]。前馈控制对护理过程中可能产生的结果做出预判，采取相应的防范措施的一种控制管理方式。本研究探究乳腺癌改良根治手术中的体位和术中保温及基于前馈控制的护理效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年10月至2019年10月收治的80例乳腺癌患者，按随机数表法分为观察组和对照组，每组40例。观察组中，年龄31～65岁，平均年龄(42.38±5.76)岁；体重48～64 kg，平均(53.27±2.38)kg；疾病类型：浸润性癌13例，早期浸润性癌18例，非浸润性癌9例；肿瘤位置：左侧13例，右侧27例；内上象限6例，内下象限6例，外上象限14例，外下象限14例。对照组中，年龄32～71岁，平均年龄(45.21±5.21)岁；体重47～66 kg，平均(54.43±2.20)kg；疾病类型：浸润性癌15例，早期浸润性癌17例，非浸润性癌8例；肿瘤位置：左侧15例，右侧25例；内上象限7例，内下象限8例，外上象限15例，外下象限10例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ 级,Ⅰ期晚及Ⅱ期单侧乳腺癌患者；②初次发病；③无手术禁忌证。

1.2.2 排除标准：①合并原发性恶性肿瘤者；②严重的心肝肺脏器疾病者；③有精神障碍者；④麻醉禁忌证或不耐手术者；⑤肢体瘫痪或骨折者。

1.3 方法

1.3.1 体位安置方法

1.3.1.1 对照组：给予传统仰卧体位安置，患者均仰卧于手术床，患侧手臂向外放置托手架上，中单固定对着上肢于身体旁边，双下肢伸直并固定膝关节，并在腘窝处垫圆体位枕。麻醉后，倾斜手术床，保持为15°～25°，手术医生及助手分别站于患者患侧下方行手术，另一助手位于对面，辅助手术。

1.3.1.2 观察组：给予改良体位方法，首先准备上肢啫喱垫、自制体位抱枕2个、长方形啫喱垫、原体位枕以及托手架、腘窝枕等工具。患者平卧于手术床，背后垫上长方形啫喱垫，对齐患者患侧腋后线与床侧边缘，患者头顶部与床头边缘保持对齐；全麻后，选择合适的体位垫至于患者肩胛骨的位置，体位垫的长边能够达到抬高腋窝的目的，宽边与肩峰平齐；伸展患者上肢约90°，置于托手架上，并固定牢；采用上肢啫喱垫抬高患者上肢与身体高度保持一致，对侧上肢放平，置于身旁并固定；下肢上侧稍弯曲，顺应身体纵轴，采用圆体位枕在腘窝处固定膝关节，减少患者术中不适；对皮肤进行消毒处理后，手术中术者位置在对照组基础上进行合理调整，以便为手术提供更大的操作空间。

1.3.2 术中保温方法

1.3.2.1 对照组：给予常规体腔外保温护理，调整手术室内温度维持22℃～25℃，湿度为50%左右，对手术中需外露的部位，进行保暖，减少体表温度散失。

1.3.2.2 观察组：给予复合保温措施，包括体腔外保温及体腔内保温，前者在对照组的基础上，根据患者情况提供纤维棉手术毯，50℃高温气流鼓风加热，四肢采用保暖手术巾进行局部保暖，术中消毒时手术室温度可调整至≤26℃，缩短消毒时间，减少体表温度因外露而挥发，记录身体温度变化，保持鼻咽温度>36℃；对于后者体腔内保温可通过输液加温器，进行预热处理，加热输入液体至38℃左右，同时对输液管采用加温仪进行持续热量交换，减少热量损失；对患者所用冲洗液需先行电热恒温箱加热处理，接近人体正常温度，纱布也可用37℃ 0.9%氯化钠溶液浸泡，及时更换。

1.3.3 前馈控制护理

1.3.3.1 对照组：给予常规的护理措施，观察患者患侧，避免因伤口、管道受压引起疼痛和不适，及时处理突发事件；指导患者进行合理饮食，同时给予患者心理支持，缓解患者心理压力。

1.3.3.2 观察组：在对照组的基础上给予患者前馈控制护理模式：①成立前馈控制小组：小组成员5人，有经验丰富的护士长任组长，小组成员护理期间监督乳腺癌患者病情变化，及时发现潜在护理问题，分析并讨论相关问题。②术前护理：手术治疗前，告知患者病情，以及乳腺癌根治术的治疗过程及优越性，提高患者认知和理解能力，树立痊愈的信心；同时进行体位训练，告知其注意事项，提高患者手术配合度；做好手术室准备工作。③护理过程风险评估：前馈控制小组对患者术前护理、术中发生的突发事件及时处理的同时也要进行一定的风险防控。④心理护理干预：可以采取一对一的心理交流互动方式，进行健康宣传教育，促进患者术后恢复。⑤护理阶段性评估：前馈控制小组对乳腺癌患者手术前后护理过程分阶段进行动态评估，记录诊疗护理效果，对护理有效的措施制定为长期护理措施进行实施，对于有缺陷的护理制度措施及时改善，避免下一阶段护理发生缺陷，2组均护理3个月。

1.4 观察指标

1.4.1 2组患者手术情况：包括手术操作时间、术中出血量、无影灯调节次数、术后上肢皮肤压红、上肢被动外展>90°、术后切口感染。

1.4.2 2组体温变化：在全麻前、全麻后30、60、90 min以及手术结束时的体温变化情况，记录患者术中出现低体温情况，即体温<35.5℃。

1.4.3 2组医生舒适度以及护理满意度：①医生舒适度：采用本院自制调查问卷，询问医生操作感受，共100分，包括非常满意(90～100)、满意(70～90)、不满意(<70)。总舒适度=(非常满意+满意)/总例数×100%。②护理满意度：采用本院自制调查问卷，包括心理护理、健康教育、康复训练和护理态度4个方面，包括非常满意(90～100)、满意(70～90)、不满意(<70)。总满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者手术情况比较 观察组手术操作时间、术中出血量、无影灯调节次数、术后上肢皮肤压红、上肢被动外展>90°均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术情况比较

2.2 2组患者体温变化情况比较 2组在全麻前、全麻后30 min以及手术结束时的体温变化差异无统计学意义(P>0.05)，观察组全麻后60、90 min体温均高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者体温变化情况比较

2.3 2组患者医生舒适度及患者满意度比较 观察组医生舒适度及患者满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者医生舒适度及患者满意度比较 n=40，例(%)

2.4 2组手术切口感染发生情况比较 观察组手术切口感染发生0例，对照组手术切口感染发生7例，观察组低于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.671,P=0.005)。

3 讨论

研究报道，手术体位以及保温措施是乳腺癌改良根治术治疗疗效的重要影响因素[5]。当手术体位不当时，不仅影响手术中医生以及助手之间的手术工作，增加手术时间以及术中出血量，同时可能造成患者皮肤损伤、血管神经损伤，甚至影响手术成功率；保温措施不当时也会影响患者术中手术舒适度以及满意度，影响术后恢复[6]。在病情允许的情况下，对于乳腺癌患者术前术后提供有效的护理措施，可以显著提高患者舒适度，减少意外和突发事件，有利于患者临床治疗，可以减少根治术对女性患者的心理创伤和阴影，具有一定程度的积极效果[7,8]。

本研究结果证实了采用各体位垫等进行的改良体位、复合保温措施以及基于前馈护理模式在乳腺癌改良根治术前、术中以及术后均提供了积极作用，观察组各患者其手术操作时间、术中出血量、无影灯调节次数、术后上肢皮肤压红、上肢被动外展>90°均少于对照组。手术操作时间缩短、术中出血量减少提示在乳腺癌改良根治术中要保护好胸肌神经，同时对于各淋巴结要彻底清除时需要全程良好的手术视野，观察组采用术中改良体可以较为清晰的暴露位腋静脉，有利于分离各血管神经的脂肪组织，清除腋窝淋巴结，同时减少对血管的损伤，加快了手术速度，减少了术中出血量，有效缩短了手术时间[9,10]。观察组无影灯调节次数也少于对照组提示改良体位显然可以直接将抬高的腋窝暴露出来，腋窝变浅变宽便于手术操作，有利于灯光照射，且无需护士多次调整[11]。

本研究结果显示全麻后60 min、90 min观察组体温显著高于对照组，且低体温(<35.5℃)发生率显著低于对照组，术后切口感染均少于对照组。提示采用复合保温措施通过对术前术后的体腔内外保温可以有效对患者体温起到保温效果，低体温对于乳腺癌患者机体来说具有较大危害，能够使患者血小板降低，影响酶的活性，增加心肌耗氧量，减弱凝血功能，同时也会影响患者伤口愈合，增加术后切口感染发生率，因此采用复合保温措施鞥狗较好的维持患者术中体温，降低低体温发生风险，提高手术成功率[12]。

本研究结果显示观察组医生舒适度及患者满意度均显著高于对照组，提示采取改良体位不仅有利于提高医生术中操作舒适度，也有利于提高患者舒适度，采用前馈控制的护理模式结合改良体位、复合保温措施可以有效预防和避免患者术前术中以及术后的突发事件，提供预见性护理措施，及时处理和改进护理方案，同时结合家属为术后缺乏性征的女性患者提供合理的心理疏导和安慰，从而极大提高患者护理满意度。

综上所述，对乳腺癌改良根治术患者，采用改良体位、复合保温措施以及基于前馈控制的护理模式可有效缩短手术操作时间，减少术中出血量，降低低体温发生率，提高医生操作舒适度和患者满意度，值得推广。