纳米炭在机器人辅助胃癌根治术中的应用价值*

田 园 林叶成 李 勇 范立侨 张志栋 王 冬 赵雪峰 杨沛刚 赵 群

(河北医科大学第四医院外三科,石家庄 050019)

肿瘤完整切除及淋巴结清扫是胃癌手术的关键[1]。术后标本淋巴结检出数目不足,可降低淋巴结转移分期的准确性,从而影响预后评估和辅助治疗策略的制定[2]。纳米炭示踪剂在胃癌根治术中具有很好的示踪淋巴结效果[3]。相比于腹腔镜技术,机器人手术系统拥有高清的视野、灵活的关节活动和舒适的操控平台[4],但机器人手术系统联合纳米炭示踪剂是否能获得更好的淋巴结清扫效果,值得进一步研究。本研究回顾性分析2019 年11 月～2020 年7 月78 例机器人胃癌D2根治术资料,其中41 例联合纳米炭示踪,探讨纳米炭能否在机器人辅助胃癌根治术中达到更加彻底的淋巴结清扫效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:年龄18～75 岁;术前胃镜活检及术后病理均证实为胃腺癌,术前分期及术后病理分期均为Ⅰ～Ⅲ期;无严重心、肺、脑等器质性疾病,无其他相关手术禁忌证;术前检查未发现肝、肺、脑等远处转移,术中探查未发现腹膜等转移。

排除标准:术前接受新辅助治疗(包括化疗、放疗、靶向治疗等);行姑息性手术切除;伴有出血、穿孔、梗阻等行急诊手术指征;临床资料不全。

共纳入78 例,男46 例,女32 例。年龄32～73岁,平均56.9 岁。上腹不适25 例,腹痛16 例,腹胀18 例,反酸烧心5 例,无症状体检胃镜检出14 例。胃镜提示肿瘤位于贲门8 例,胃底3 例,胃体18 例,胃窦49 例;肿瘤直径0.8～6.0 cm,平均2.6 cm;活检均诊断胃腺癌,低分化46 例,中分化32 例。术前分期Ⅰ期45 例,Ⅱ期16 例,Ⅲ期17 例。

均向患者及家属交代术前胃镜注射纳米炭的风险和获益,患者自愿选择。其中纳米炭组41 例,对照组37 例。2 组一般资料包括性别、年龄、BMI、肿瘤直径、肿瘤部位及临床分期均无统计学差异,具有可比性(表1)。

表1 2 组机器人胃癌根治术一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 纳米炭示踪方法 纳米炭组术前1 天在胃镜室完成此操作:内镜下距肿瘤边缘0.5～1 cm 处分四点(口侧、肛侧、大弯侧、小弯侧)注射纳米炭混悬液(1 ml,50 mg,重庆莱美药业,国药准字H20041829),注射在黏膜下层,每个点注射纳米炭量约0.25 ml。该操作均由可熟练在内镜下注射纳米炭的内镜医师完成。对照组无此操作,直接手术。

1.2.2 机器人胃癌D2 根治术方法 2 组手术均由同一组医生完成,根据病变位置及范围确定行远端胃或全胃切除术。操作均参照《机器人胃癌手术专家共识(2015 版)》[5]行达芬奇Xi 机器人辅助胃癌D2 根治术,具体方法见已发表文献[6]。机器人下游离胃周组织,均按照D2 根治术标准清扫各组淋巴结(2 组清扫范围一致),离断胃周血管,离断胃标本后,在镜下或腹壁小切口完成消化道重建(远端胃切除均采用毕Ⅱ+布朗式吻合,全胃切除均采用食管-空肠Roux-en-Y 吻合)。纳米炭组术中淋巴结示踪见图1。

1.3 观察指标

术后标本分检均由固定的2 名可熟练解剖淋巴结的医师完成,统计检获淋巴结数(包括微小淋巴结数、非微小淋巴结数,图2～4),根据术后病理报告统计淋巴结转移率。记录手术时间、术中出血量、术后排气时间、开始进流食时间、术后住院时间、术后并发症发生率等指标。

其中微小淋巴结为直径＜2 mm 的淋巴结,非微小淋巴结为直径≥2 mm 的淋巴结,均采用游标卡尺测量。淋巴结转移率为总淋巴结转移数/检获淋巴结总数。手术时间定义为从手术切开皮肤至完成无菌操作区域的皮肤缝合所用时间(包括置入trocar后调试机械臂时间)。术中出血量估算方法:吸引器吸引出的血量+纱布蘸血量(术中均使用小纱布,整块小纱布蘸满血估算为5 ml)。术后恢复自主排气且无腹痛腹胀等不适可进食流食,记作术后进流食时间。术后出院标准:无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘等特殊不适,成功进食半流食,且不需要肠外营养支持;已拔除胃管、腹腔引流管、中心静脉导管等;术后至少5 天;无术后并发症或并发症已不需要继续住院治疗。手术并发症包括术后出血、腹腔脓肿、吻合口漏、十二指肠残端漏、吻合口狭窄、胃排空障碍、胰漏、淋巴漏、肠梗阻、切口感染、切口裂开等[7]。

1.4 统计学处理

所有数据以SPSS24.0 软件分析处理,计量资料以x±s表示,2 组比较采用独立样本t检验,计数资料比较采用χ2检验,P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组淋巴结检出情况

与对照组相比,纳米炭组检出淋巴结更多,其中微小淋巴结检出数目明显多于对照组,非微小淋巴结检出数目2 组差异无统计学意义。2 组淋巴结转移率差异无统计学意义。见表2。

表2 2 组机器人胃癌根治术淋巴结检出情况比较

2.2 2 组手术情况

2 组手术均顺利完成,无术中并发症及中转普通腹腔镜或开腹。与对照组相比,纳米炭组手术时间短,出血少(但无临床意义),2 组手术切除范围、排气时间、进流食时间、术后住院时间、并发症发生率、病理分期等差异无统计学意义,见表3。

表3 2 组机器人胃癌根治术手术指标比较

纳米炭组术后吻合口漏1 例、消化道出血1 例、胃瘫1 例,对照组腹腔感染1 例、吻合口漏1 例、消化道出血1 例,均保守治疗治愈。

3 讨论

2002 年,Hashizume 等[8]完成世界首例机器人辅助胃癌根治术,随后多项研究逐步认可了其安全性及有效性[9]。准确的手术切除及足够数量的淋巴结清扫是决定胃癌患者预后的重要因素[10]。众多学者对胃周淋巴系统进行研究,尝试用碘油、墨水、亚甲蓝等作为淋巴示踪剂,但均未达到理想效果[11,12]。纳米炭的直径大于血管内皮细胞间隙,小于淋巴管内皮细胞间隙,肿瘤周围局部注射后被引流至淋巴结,大量炭颗粒滞留而黑染,易于术中辨认淋巴结,提高淋巴结清扫及检出数目[13]。

在控制术中出血方面,由于机器人仿真手腕更加灵活,同时拥有更佳的手术精确度,从而更有效地控制出血[14];同时,研究显示,纳米炭组较对照组术中出血更少,这归结于纳米炭能完整显示淋巴结边缘,可以更好地整块清扫淋巴结,减少淋巴结的破损及出血。对于手术时间,纳米炭组明显短于对照组,这是由于机器人的机械臂并不具有触碰后的反馈,对于胃癌的准确定位还存在局限性,而纳米炭不仅可进行有效而稳定的肿瘤定位,同时还具有淋巴结示踪的导向作用,从而实现胃周淋巴结的快速辨别和清扫,帮助术者更准确地在胃周间隙中进行手术操作,大大缩短了手术时间,这一便利在机器人手术中尤为重要[15]。

淋巴结分期一直是胃癌分期中最具争论的焦点之一。国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control,UICC)/美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer,AJCC) 和胃癌规约(General Rules for Gastric Cancer Study,GRGCS)制定的分期中,术后病理淋巴结分期都是依据淋巴结转移数目而定的[16,17]。受淋巴结检出数目的影响,此种分类方法容易引起分期不准。纳米炭作为淋巴结示踪剂,具有安全、高效、便捷及显色需时短而延续时间长等优点[18],不论在术中容易遗漏部位的清扫还是术后标本的淋巴结分检,都发挥着导向作用。在本研究中,纳米炭组检出淋巴结数高于未注射纳米炭的对照组,而且微小淋巴结的检出数目明显高于对照组,说明纳米炭对于微小淋巴结的检出具有更明显的优势,其黑染的微小淋巴结更便于从网膜、脂肪结缔组织中分检出来,进行准确的淋巴结计数。同时,2 组淋巴结转移率差异无统计学意义,这缘于纳米炭同时提升了转移和未转移的淋巴结检出数目,也显示其使淋巴结分期更加精准的优势。因此,纳米炭可以明显提升淋巴结的检出数量,从而使术后淋巴结分期更准确。

本研究2 组术后恢复包括总并发症发生率差异无统计学意义,说明纳米炭应用于机器人胃癌根治术中是安全可行的,手术前1 天在胃镜下注射纳米炭虽然增加了医疗操作和费用,但没有影响术后恢复,不增加并发症的风险,但还需要长期随访结果以评估其远期疗效。

此外,由于本研究为小样本、回顾性分析,初步探索机器人胃癌根治术中应用纳米炭示踪剂的价值及安全性,后期仍需要开展大样本、前瞻性的随机对照研究进一步评估在复发、转移、生存方面的远期效果。

综上所述,机器人胃癌根治术中应用纳米炭可以增加淋巴结检出总数,尤其提升微小淋巴结检出数目,从而提高胃癌淋巴结分期的准确性,进而更好地指导后续治疗,评估预后。