基于甲胎蛋白临床诊断肝母细胞瘤行新辅助化疗可行性分析

廖雪莲 蒋莎义 杨静薇 邵静波 刘江斌 吕志宝 吴于淳 王雪莉

上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院 1.血液肿瘤科，2.普外科，3.影像科，4.病理科（上海 200062）

肝母细胞瘤是儿童最常见的肝脏恶性肿瘤，手术联合化疗是目前的治疗策略。治疗中常采用新辅助化疗，即在实施局部治疗（如手术或放疗）前行全身化疗，目的是使肿块缩小、及早杀灭看不见的转移肿瘤细胞，以利于后续手术完整切除。开始化疗的依据是病理诊断，但部分肝母细胞瘤患儿初诊时因肿瘤巨大、伴有腹腔间隔室综合征和全身情况差而难以耐受手术。对这部分患儿，可以根据血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）水平及影像学特征先作出肝母细胞瘤临床诊断予新辅助化疗，而后手术切除行病理确诊[1]，再继续完成所有化疗疗程。根据血清AFP和影像学临床诊断肝母细胞瘤的准确性和经验性新辅助化疗策略的可行性尚无系统研究报道。本研究旨在探讨依据血清AFP和影像学的肝母细胞瘤临床诊断与病理诊断的吻合度，以及采用临床诊断经验性新辅助化疗策略对患儿生存的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2014年1月至2018年12月在上海交通大学附属儿童医院收治的原发性肝占位患儿为研究对象。纳入标准：①年龄≤14岁；②影像学仅存在肝脏占位病变，如存在包括肝脏在内的多器官肿块，则需通过影像学（增强CT为主要检查方法）判断肝脏为肿瘤原发部位；③排除所有非原发性肝脏占位病变。

临床肝母细胞瘤诊断标准：①临床表现及影像学结果为原发性肝占位病变；②AFP升高。

最终经病理检测确诊为肝母细胞瘤的患儿，在化疗前获得病理诊断者，为有病理化疗组；临床诊断为肝母细胞瘤即开始化疗者，为经验性化疗组。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集及随访 通过医院电子病历系统检索入组患儿临床资料，采集性别、年龄、初诊时血清AFP等生化检测、肝肿块病理、肝脏和其他部位影像学检查报告等资料。通过书面和电话随访到2020年6月30日，了解患儿生存状态。

1.2.2 AFP检测 所有入选患儿于初诊时抽取静脉血，采用化学发光法检测血清AFP值，正常参考值＜9 ng/mL[2]。

1.3 统计学分析

采用SAS9.4统计软件进行数据处理。非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示。以Kappa检验分析肝母细胞瘤临床诊断与病理诊断的一致性；采用log-rank检验比较经验性化疗组和有病理化疗组之间3年总体生存率（OS）和无事件生存率（EFS）差异；采用Cox回归分析肝母细胞瘤3年OS和EFS的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

5年共收治肝占位患儿94例，其中仅存在肝脏病变73例，多器官（包括肝脏）病灶21例。21例多器官病灶患儿中，7例影像学显示肝脏巨大病变伴肺小结节灶，判断肝脏为原发灶；另14例影像学显示肝脏为非原发灶。最终共80例确定为原发性肝脏占位病变患儿纳入研究，男38例、女42例，中位年龄2.4岁（范围6d～11岁）。

2.2 基于AFP升高的肝母细胞瘤临床诊断可信性分析

80例肝占位病例中，符合肝母细胞瘤临床诊断者49例，血清AFP明显升高（141～484 000 ng/mL)，与最终手术切除后病理诊断吻合。临床诊断非肝母细胞瘤31例，AFP均在与年龄相对应的正常范围内，仅1例血清AFP 1.45 ng/mL，病理为肝母细胞瘤；其余30例非肝母细胞瘤与最终诊断吻合，包括横纹肌样瘤1例，间叶来源恶性肿瘤1例，肝良性占位28例（肝血管瘤19例、肝局灶结节样增生5例、肝纤维瘤1例、肝囊肿1例、高酪氨酸血症肝脏病变1例及肝脏吴氏裂头蚴1例）。

血清AFP异常升高诊断肝母细胞瘤的灵敏度为98.0%（95%CI：0.89～1.00），特异度100%（95%CI：0.88～1.00），ROC曲线下面积（AUC）为0.99（95%CI：0.97～1.00）。临床诊断与肝母细胞瘤病理诊断的一致性好（Kappa=0.97，P＜0.001）。

2.3 经验性新辅助化疗策略对患儿生存的影响

50例肝母细胞瘤中，男24例、女26例，中位年龄1.5岁（范围40d～8岁）。其中经验性化疗组28例，男15例、女13例，中位年龄1.33岁；有病理化疗组22例，男9例、女13例，中位年龄1.83岁。经验性化疗组和有病理化疗组3年OS分别为88.30%和90.68%，EFS分别为74.83%和81.28%，见图1。经验性化疗组和有病理化疗组两组之间的3年OS和EFS差异均无统计学意义（χ2=0.04、P=0.833，χ2=0.38、P=0.539）。

图1 有病理化疗组与经验化疗组肝母细胞瘤患儿生存曲线

经验性化疗组治疗前肿瘤分期（PRETEX分期）普遍偏高，28例中Ⅲ、Ⅳ期患儿占25例；22例有病理化疗组中Ⅲ、Ⅳ期患儿8例。为了排除病情严重程度不一致对生存结果的影响，仅将两组Ⅲ、Ⅳ期肝母细胞瘤病例进行对比分析，经log-rank检验发现，两组的3年OS和EFS差异均无统计学意义（χ2=2.01、P=0.156，χ2=0.97、P=0.325）。经Cox回归分析发现，在校正年龄、性别因素后，化疗前有无病理证据对PRETEX分期Ⅲ、Ⅳ期肝母细胞瘤3年OS和EFS影响无统计学意义（HR=4.68，95%CI：0.55～39.91，P=0.158；HR=2.34，95%CI：0.53～10.28，P=0.262）。

2.4 经验性新辅助化疗对病理结果的影响

经验性新辅助化疗组患儿在数个疗程化疗后的术后病理结果显示，肝母细胞瘤混合性上皮和间叶型20例，胎儿型和上皮型5例，肝母细胞瘤单纯胎儿型2例，肝母细胞瘤上皮型1例。有病理化疗组患儿化疗前病理提示，肝母细胞瘤混合性上皮和间叶型13例，肝母细胞瘤混合性胎儿型和胚胎型6例，肝母细胞瘤单纯胎儿型3例。没有因化疗而无法判断病理结果的病例。

3 讨论

儿童肝脏肿瘤多数为恶性，又以肝母细胞瘤占首位[3]，其发病率在18岁以下人群中以每年2%左右的速率递增[4-5]。其余肝脏恶性肿瘤包括肝血管肉瘤、肝未分化肉瘤、横纹肌肉瘤、横纹肌样瘤和肝细胞癌等。儿童原发肝脏良性肿瘤主要有肝血管瘤、间叶性错构瘤、局灶性结节增生等。90%以上肝母细胞瘤患儿血清AFP＞1 000 ng/mL或更高[6]，血清AFP水平是肝母细胞瘤诊断和疗效判断的重要指标[7]。良性肝占位和其他儿童肝恶性肿瘤AFP多为阴性，因此，血清AFP也是鉴别肝母细胞瘤与儿童其他肝脏肿块的重要指标。血清AFP在不同年龄阶段的小儿检测结果存在差异[8]。本研究中血清AFP水平参照中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会2016年版《儿童肝母细胞瘤多学科诊疗规范》中的参考值范围。本中心曾报道的2009至2013年诊断的24例肝母细胞瘤术前AFP数据也显示23例（95.83%）明显高于正常参考范围[9]，其中，＜10 000 ng/mL 1例，10 000～100 000 ng/mL 8例，≥100 000 ng/mL 14例。本组50例肝母细胞瘤中的49例患儿血清AFP在141～484 000 ng/mL之间。AFP升高还见于除肝母细胞瘤外的其他肝占位性疾病，如肝细胞癌、生殖细胞肿瘤及伴有肝病的遗传代谢病。但肝细胞癌在8岁以下儿童罕见，本组无肝细胞癌病例；生殖细胞肿瘤有其好发部位，而非原发于肝脏，肝实质的生殖细胞肿瘤多为生殖细胞瘤肝脏转移[10]，原发于肝脏的生殖细胞肿瘤实属罕见[11]；伴有肝病的遗传代谢性疾病肝脏往往呈弥漫性病变，不呈肿块性改变[12]。因此在儿童中依据血清AFP升高鉴别肝母细胞瘤与其他肝脏占位，理论上是可行的。本研究统计分析也证实AFP结合肝脏影像学临床初步诊断肝母细胞瘤，与随后的病理诊断高度吻合。

国际儿童肿瘤组织（international society of pediatric oncology，SIOPEL）和美国儿童肿瘤组织（the children’s oncology group，COG）针对伴血管浸润、远处转移的PRETEXT分期Ⅲ和Ⅳ期肝母细胞瘤患儿[13]，强调新辅助化疗，即术前化疗，旨在改善肿瘤与肝血管的紧密关系、使肿瘤体积明显缩小，为肿瘤完整切除创造了条件[14]，肿瘤完整切除率提高，并且还能在一定程度抑制隐匿性转移灶[15-16]。SIOPEL、COG及德国和日本等多国组成的儿童肿瘤研究组织合作，形成包含1 650例肝母细胞瘤患儿的数据库，显示新辅助化疗、手术切除、术后化疗的治疗模式，OS达到80%以上[17-18]。

新辅助化疗依据是组织病理，也有为了避免进行手术或穿刺的风险，在取得肿瘤病理前开始新辅助化疗，但需满足以下条件之一：①血清AFP明显升高；②一般情况差不能耐受手术；③肿瘤巨大不能一期完整切除；④PRETEXT分期为Ⅲ期或Ⅳ期；⑤伴有远处转移[1]。本研究行无病理新辅助化疗所采用的标准将AFP升高作为必要条件，同时兼具②～⑤之一。生存分析显示肝母细胞瘤经验性化疗组和有病理化疗组的OS、EFS无差异，且与目前国际上肝母细胞瘤治疗效果接近。理论上，化疗可能会干扰延迟手术的病理结果，但本研究在2～4疗程新辅助化疗后没有出现肿瘤病理无法判断的情况。

综上，本研究证实基于血清AFP鉴别肝母细胞瘤与其他肝占位的可靠性，并进一步确定在此基础上所开始的新辅助化疗对患儿的生存率无不良影响。为无法耐受手术的肝母细胞瘤患儿及早开始新辅助化疗，之后再行手术切除的延期手术治疗模式提供了依据，最大程度地减轻患儿的痛苦，达到最佳疗效。

致谢：感谢复旦大学公共卫生学院生物统计学教研室主任秦国友教授对统计分析的贡献。