胎儿窘迫后影响分娩方式选择的相关因素研究

潘怡霞，王 健，王保旭，卫 婵，张文涛，徐 娜，白桂芹，王慰敏

(1.西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710061；2.咸阳市中心医院妇产科，陕西 咸阳 712000；3.长安区妇幼保健计划生育服务中心，陕西 西安 710100；4.西安市第三医院，陕西 西安 710016；5.安康市妇幼保健院，陕西 安康 715000)

胎儿窘迫(fetal distress)是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧、酸中毒等危及健康和生命的综合症状。急性胎儿窘迫多发生在分娩期；慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，但在临产后常表现为急性胎儿窘迫[1]。急性胎儿窘迫需要果断处理，改善胎儿缺氧状态及结局；慢性胎儿窘迫则需根据孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧程度采取相应的处理。针对胎儿窘迫采取正确的、及时的、个体化的应对措施，选择合理的分娩方式，对于保障胎儿或新生儿安全至关重要。因此本研究基于西安交通大学第一附属医院产科2013年1月1日至2018年5月31日以胎儿窘迫收治并在院分娩的948例孕妇资料，对胎儿窘迫的分娩方式相关影响因素展开研究，以期对胎儿窘迫的临床处理提供参考价值，减少母婴并发症、降低剖宫产率。

1资料和方法

1.1一般资料

选取2013年1月1日至2018年5月31日在西安交通大学第一附属医院产科诊断为“胎儿窘迫”并在我院分娩的948例孕产妇作为研究对象。纳入标准：①在待产或者临产过程中出现胎心异常，根据2009美国妇产科医师协会胎心监护标准划分为第二类及第三类的孕妇[2]；②分娩过程中出现羊水胎粪污染，根据《妇产科学》第八版教材规定划分为羊水胎粪污染二度或者三度的患者[1]；③所有研究对象均知情同意自愿参与研究。排除标准：①排除造成母体血氧含量下降导致胎儿缺氧的合并症，包括母体存在妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、心脏病等；②排除胎盘异常如胎盘早剥、前置胎盘等；③排除阴道助娩病例。本研究经西安交通大学伦理审查委员会批准。

1.2研究方法

根据分娩方式将所有研究对象分为引产中转剖宫产组(332例)、引产后经阴道分娩组(283例)和直接剖宫产组(333例)。三组中位年龄分别为31、31和30岁，差异均无统计学意义(P>0.05)。

收集与三组孕妇分娩方式选择相关的数据和资料，包括①孕周、产次等基本资料；②胎儿B超结果：胎儿双顶径、腹围、股骨长、羊水指数、S/D比值；③缩宫素激惹试验(oxytocin challenge test，OCT)试验结果：三组孕妇的OCT相关情况分别包括阴性、阳性、可疑、未做四种情况；④引产方式：1U缩宫素、2.5U缩宫素、地诺前列酮栓、米索前列醇、宫颈球囊；⑤引产时间：出现规律宫缩开始以小时计时等。

1.3统计学方法

采用软件EpiData3.1进行数据录入，利用SPSS 24.0进行数据分析。对于影响因素的分析采用非条件二分类Logistic回归单因素和多因素分析，将单因素分析结果中有意义的因素纳入多因素回归分析，采用向前逐步回归法进一步分析，检验水准α=0.05。

2结果

2.1胎儿窘迫直接剖宫产手术的影响因素分析

以胎儿窘迫后直接进行剖宫产手术为因变量，单因素Logistic回归分析结果表明，OCT结果、胎儿双顶径、腹围、腹围分组、羊水指数及股骨长6项指标对胎儿窘迫后是否选择直接手术的影响均有统计学意义(P<0.05)，见表1；进一步多因素Logistic回归分析结果表明，仅OCT结果具有统计学意义(P<0.05)，表现为以OCT结果阴性为参考，OCT结果为阳性、可疑、未测时直接手术的可能性均增加，其OR值及95%CI分别为152.306(61.314～378.336)、17.698(6.633～47.216)、14.719(9.724～22.281)，见表2。

表1 影响胎儿窘迫是否需要直接剖宫产手术的单因素Logistic回归分析

表2 影响胎儿窘迫是否需要直接剖宫产手术的多因素Logistic回归分析

2.2胎儿窘迫后引产中转剖宫产手术的影响因素分析

以胎儿窘迫后进行引产中转剖宫产手术为因变量，单因素Logistic回归分析结果表明，OCT结果、腹围、腹围分组、羊水指数分组、S/D值、股骨长、1U缩宫素、2.5U缩宫素、地诺前列酮栓对胎儿窘迫是否选择中转剖宫产的影响有统计学意义(P<0.05)，见表3；进一步多因素Logistic回归分析结果表明，随着腹围的增加及1U缩宫素、2.5U缩宫素、地诺前列酮栓的应用，中转为剖宫产的可能性越大，其OR值及95%CI分别为1.533(1.282～1.832)、4.789(2.637～8.698)、9.723(6.360～14.866)、2.995(1.793～5.005)；与羊水指数>8cm相比，5～8cm之间的胎儿、≤5cm的胎儿中转为剖宫产的可能性均增加，其OR值及95%CI分别为1.705(1.070～2.719)，5.780(1.989～16.800)；随着S/D值、股骨长的增加，胎儿中转为剖宫产的可能性越低，其OR值及95%CI分别为0.430(0.237～0.782)、0.295(0.120～0.728)，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 影响胎儿窘迫后引产是否中转为剖宫产的单因素Logistic回归分析

表4 影响胎儿窘迫后引产是否中转为剖宫产的多因素Logistic回归分析

3讨论

急性胎儿窘迫是产科危急重症，如临床诊断不及时或处理不当，则很有可能发生胎儿窒息甚至危及胎儿生命[3]。如何针对胎儿窘迫采取正确的、及时的、个体化的应对措施，选择合理的分娩方式，对于保障胎儿或新生儿安全至关重要。胎儿窘迫的病因包括母体因素、胎儿因素和母胎交换障碍三个方面[4-5]。本研究按照分娩方式的不同，收集了948例以胎儿窘迫入院并分娩的孕妇产前相关数据及资料，分析影响胎儿窘迫孕妇分娩方式的因素。

3.1 OCT结果是胎儿窘迫后直接剖宫产手术的影响因素

本研究分析发生胎儿窘迫后直接剖宫产的影响因素，结果表明OCT结果是唯一有统计学意义的影响因素。由此可见，对于临床上存在胎儿窘迫的孕妇，是否进行OCT试验以及对OCT结果的判读，与孕妇是否直接剖宫产关系密切。目前大部分医院将OCT试验作为对存在胎儿可疑缺氧情况时采取进一步检查的方法，OCT结果阳性是直接剖宫产的决定因素，这一结果也与临床实践相符[6]。对于胎儿窘迫患者，如果不进行OCT试验而直接采取剖宫产终止妊娠，会造成剖宫产率大幅升高。而不经过OCT试验直接经阴道试产，可能会因为直接启动宫缩加重胎儿宫内窘迫情况；对于宫颈条件不成熟的孕妇可能因为反复启动宫缩而造成胎儿宫内窘迫时间延长和新生儿窒息的发生率升高。所以，实现OCT实施过程的规范化、结果判读的标准化才能更好地做到合理把握剖宫产指征、降低胎儿窘迫患者的直接剖宫产率，改善母婴结局。

3.2胎儿窘迫后引产中转剖宫产与产前胎儿情况及引产方法选择相关

本研究发现存在胎儿窘迫者，随着胎儿腹围的增加，中转为剖宫产的可能性越大；而随着羊水指数的减少，中转剖宫产率增加。腹围增大、羊水过少造成剖宫产率升高，与文献报道及临床实践相符合[7]，提示对于胎儿窘迫合并腹围增大、羊水过少的孕妇在引产过程中应加强监护，及时发现异常给予处理。本研究结果显示促宫颈成熟的方式中，1U缩宫素和地诺前列酮栓的使用提高了中转剖宫产的风险，而米索前列醇和球囊没有此效果，这一结果需要更大样本量的对比研究进一步证实。发生缺氧的胎儿对于宫缩时胎盘血流减少、短暂缺氧的耐受性降低，因此进行2.5U缩宫素引产时应该更好地评估宫颈的成熟度、合理地使用缩宫素，避免宫缩过强、过频造成胎儿缺氧加重，增加中转剖宫产的几率[8]。总之，中转剖宫产的影响因素复杂，我们应该充分评估胎儿大小(腹围)、羊水量，严格掌握引产指征，对胎儿窘迫患者的引产进行精细化管理，合理把握中转剖宫产的时机才能保证母婴安全。本研究中转剖宫产组的剖宫产指征包括胎儿窘迫、持续性枕横位、持续性枕后位、引产失败、活跃期停滞、第二产程停滞、相对头盆不称、子痫前期等，均为引产后或产程中出现的剖宫产指征，不在本研究讨论范围，此处不再赘述。

因此，重视胎儿窘迫的诊断和处理，尤其要重视产前胎儿情况和羊水量的充分评估、强调OCT试验实施的规范化和结果判读的标准化、合理选择促宫颈成熟方式以及合理把握2.5U缩宫素引产的时机，加强产程过程中的胎儿监护，才能选择更合理的分娩方式，在保证母婴安全的前提下降低剖宫产率。