中国孕产妇孕产期抑郁状况与动态变化规律

杨业环，孙梦云，黄 星，杨 丽，郑睿敏

(中国疾病预防控制中心妇幼保健中心，北京 100081)

妊娠及分娩是育龄妇女正常的生理过程，同时也是孕产妇一次强烈的身体和情感体验，更是一次剧烈的生理和心理应激过程，为女性一生中心理问题的高发期[1]。最新的Meta分析显示，中国孕产期抑郁的合并患病率为16.3%，其中孕期抑郁为19.7%，产后抑郁为14.8%，且有上升趋势[2]。孕产期抑郁对母亲、孩子、家庭乃至整个社会都有一定的负面影响，已经成为一项全球公共卫生问题[3-4]。虽然孕产期抑郁是与妊娠和分娩相关的最常见并发症，然而目前对孕产期抑郁的防治措施仍然比较薄弱，远远落后于很多其他孕产期常见并发症的防治工作。例如，孕产期抑郁发生率虽然明显高于妊娠期糖尿病[5]，但在目前国内的产前保健中，接受抑郁症常规筛查的孕产妇数量远低于接受糖尿病筛查的数量。2020年9月，国家卫生健康委发布了《探索抑郁症防治特色服务工作方案》，提出“将孕产期抑郁症筛查纳入常规孕检和产后访视流程中，由经过培训的医务人员或社工进行孕期和产后抑郁的筛查追踪”的要求。但是，国内并无针对孕产妇孕产期各个阶段的全国性、系统性的抑郁状况基础数据，对孕产期抑郁检查的理想时点、时间窗、检查次数等问题上也没有共识，亟待有此类研究数据能为孕产期抑郁症筛查工作提供参考依据。另外，以往国内孕产期抑郁研究多为孕产期的某个时点的横断面研究，且多集中于产后抑郁，尚无针对孕产期全程多时点的全国性多中心队列研究。因此，本研究依托于由中国疾病预防控制中心妇幼保健中心组织开展的中国孕产妇心理健康队列研究(national prospective cohort study on the mental health of Chinese pregnant women，NSMCP)数据，对孕产期全程7个时点的孕产妇抑郁情况随访追踪、获得动态变化数据并进行分析，以期为中国孕产期抑郁防治工作提供有力的证据与支撑。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年8月至2016年10月山西省妇幼保健院、吉林省妇幼保健院、广东省珠海市妇幼保健院、广东省深圳市妇幼保健院、北京市海淀区妇幼保健院五个省市的妇幼保健院为研究现场，共招募1 284名孕产妇入组。纳入标准为在本院建册建档未满13周的孕妇；排除现患严重精神疾患(包括精神分裂症、躁狂症、抑郁症、焦虑障碍和其他精神病性障碍)或智力障碍，以及无法配合完成问卷者。本次研究纳入的人群年龄范围为18～43岁，平均年龄为(30±4)岁，其中大专及以上文化程度者占85.6%。本研究通过中国疾病预防控制中心妇幼保健中心伦理审查委员会批准(FY2015-009)，所有研究对象均签署了知情同意书。

1.2研究方法

本次研究选取了孕13周(G13)、孕17周(G17)、孕24周(G24)、孕31周(G31)、孕37周(G37)、产后3天(D3)和产后42天(D42)7个时点，在每个检出时点进行一般资料调查和爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS)调查，具体如下：①一般资料调查表：自行设计，包括年龄、文化程度等人口学特征以及孕产史、孕周、孕产期并发症等疾病资料；②爱丁堡产后抑郁量表：由 Cox等于1978年编制，1998年香港中文大学的Lee等编译成中文版的爱丁堡产后抑郁量表。EPDS量表是最常使用的孕产期抑郁自评量表，其包含情感缺失、焦虑、抑郁3个维度的10个条目，分别涉及心境、乐趣、自责、抑郁、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤等。根据量表中各问题侧重点不同，EPDS量表划分为三大分量表[6]：情感缺失分量表(第1～2题)、焦虑分量表(第3～6题)和抑郁分量表(第7～10题)。每个条目以0～3分进行赋值，其中3分为“总是”、2分为“经常”、1分为“偶然”、0分为“从未”，第1、2条目为反向计分，其余条目为正向计分，总分范围为0～30分。该量表具有良好的内部一致性(Cronbach′sα值为0.89)，敏感度(86%)和特异度(78%)均较高[6]。本研究采用的评分标准：<9为正常，9～12分为可疑抑郁，≥13或条目10题不是0分为抑郁。其中条目10的问题为“我有伤害自己的想法”，该条目只要选择了0分以外的评分均表明了研究对象有一定的自伤风险，应该及时转诊到专业的精神科医生处进行进一步的诊断。

1.3统计学方法

2结果

2.1调查对象抑郁总体情况

在G13、G17、G24、G31、G37、D3和D42实际获取有效人数分别为1 284名、1 258名、1 251名、1 238名、1 175名、1 216名和1 210名，各个时点的随访率分别为100.00%、97.98%、97.43%、96.42%、91.51%、94.70%和94.24%。孕产期各个时点的抑郁检出得分在孕13周最高，孕31周最低，见图1；孕产期各个时点的可疑抑郁或抑郁的总体阳性率分别为27.57%、21.46%、21.50%、20.84%、20.17%、22.20%、20.74%，其中孕早期检出率最高，整体呈下降趋势(D3略有升高)，趋势性检验差异有统计学意义(χ2=43.848，P<0.05)，见表1。

图1 孕产妇孕产期EPDS评估平均分数

表1 孕产妇孕产期抑郁变化情况[n(%)]

2.2调查对象抑郁发生累计情况

研究对象在7个测评时点中，出现过0次、1次、2次、3次、4次、5次、6次、7次可疑抑郁或抑郁的总体阳性率依次为49.8%、17.3%、8.9%、6.5%、4.0%、4.2%、4.1%、5.1%。

2.3 EPDS各分量表的情况

情感缺失分量表、焦虑分量表、抑郁分量表在孕13周的平均得分均高于其他时期，但总体趋势在7个时点差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。各分量表不同时期的得分情况与EPDS总评分均有强相关性(r值分别为0.638、0.851、0.811，P<0.01)，见表3。另外，本研究中孕13周的自伤风险最高，条目10阳性率为4.83%，其余6个时点的阳性率分别为3.02%、2.24%、2.34%、2.89%、3.04%、2.47%，平均阳性率为2.99%。

表2 孕产妇孕产期EPDS分量表得分情况分)

表3 EPDS三个分量表得分与总评分相关性

3讨论

3.1 孕产期抑郁检出情况及特点

既往研究中多为孕产期某个阶段的抑郁检出结果，特别是产后抑郁阶段是研究热点[7-8]。本研究在孕产期抑郁检出中使用了EPDS作为检出工具(EPDS≥9作为可疑阳性界值)，分析了中国孕产妇心理健康队列研究中贯穿整个孕产期7个时点不同阶段的前瞻性随访数据，得到整个孕产期的抑郁检出阳性率及其变化情况，结果发现孕产期不同阶段可疑抑郁或抑郁的总体阳性率为20.17%～27.57%。一项对美国孕产妇的研究显示其阳性检出率为17.10%～24.40%(EPDS>10)[9]，北京某医院数据显示孕产妇的筛查阳性率为19.93%(EPDS≥10)[10]，略低于本研究结果，可能与EPDS选取的界值不同有关。中国香港有研究表明孕中期的阳性检出率为36.50%、晚期为32.00%、产后6周为31.60%(EPDS>9)[11]，略高于本研究中的阳性检出率，推测孕产妇抑郁症的发生可能存在地区间差异。

孕产期是进行心理健康干预的必要阶段，孕产期抑郁筛查策略干预可以降低孕产妇人群中抑郁症患病率、改善孕产妇抑郁症状及母婴结局。国外研究显示，开展抑郁筛查可使孕产妇抑郁风险相对于未筛查组降低18.00%～59.00%，意味着抑郁的患病率降低2.10%～9.10%[12]。本研究中发现整个孕产期中，筛查至少出现1次以上可疑抑郁或抑郁者占50.20%，提示我国孕产妇出现抑郁情绪的风险较高。此外，本研究显示孕13周是整个孕产期抑郁的高发阶段，因此，我国孕产期抑郁筛查的开始时间应该从孕早期开始，做到早发现、早干预。

3.2 孕产妇EPDS的得分情况

本研究孕产妇各时点EPDS量表的平均得分为5.80～6.47分，情感缺失分量表、焦虑分量表及抑郁分量表评分分别在1.73～1.81分、2.30～2.76分、1.75～1.91分。以往有研究测量高危妊娠孕妇EPDS总评分为(4.90±3.84)分，情感缺失分量表评分为(0.26±0.66)分，焦虑分量表评分为(3.33±2.31)分，抑郁分量表评分为(1.31±1.58分)，与本研究结果中分量表评分有一定差别，推测可能是研究人群不同所致[13]。另外，分量表得分与EPDS总评分相关系数为0.638、0.851、0.811，均有强相关性，而以往研究所报告的高危妊娠孕产妇情感缺失分量表相关系数为0.56，焦虑分量表为0.92，抑郁分量表为0.86。相比之下，本研究中所调查孕产妇中情感缺失的分量表相关系数较高、焦虑分量表及抑郁分量表相关系数较低，同样提示这两个研究中不同孕产妇人群抑郁状态特征有所不同。

3.3 孕产期抑郁的自伤风险

孕产期抑郁症是孕产妇发病和死亡的主要原因之一，目前可知的关于孕产期抑郁最严重的结局就是自伤或自杀[14]。而Margaret于2003年研究发现28%的产妇死亡是由于自杀，自杀是产妇死亡的主要原因之一。本研究中EPDS中条目10关于自伤风险评估显示，孕13周的自伤风险最高，阳性率为4.83%，7个时点的平均阳性率为2.99%，表示我国孕产妇存在一定比例的重度抑郁和自伤/自杀风险，应该从孕早期开始关注其自伤/自杀风险问题。

综上，本研究结果及其进一步的数据挖掘，将有助于更好地了解我国孕产期抑郁的发生情况和整个孕产期的连续性动态变化规律，为进一步制定较为完善的孕产妇抑郁筛查策略并应用于临床保健工作提供重要的基础性数据支持，对于推动我国孕产期心理保健工作、减少孕产妇抑郁发生及危害、提高孕产妇心理健康水平，具有重要的临床意义和实用价值。