氯胺酮在剖宫产诱导麻醉中的临床疗效

施 勤，沈卫红，王 猛，周 洁，李 颖，潘云松

(1.无锡市妇幼保健院麻醉科，江苏 无锡 214000；2.无锡市第二人民医院麻醉科，江苏 无锡 214000)

随着生活水平的不断提高，剖宫产率逐渐提高，相关资料显示，我国大多数城市医院剖宫产率达到40%以上，甚至部分地区高达80%以上[1-3]。诱导麻醉是剖宫产手术的重要组成部分，需要起效快、镇痛效果佳、维持孕产妇稳定血压、避免对孕产妇及新生儿产生不利影响等[4-6]。剖宫产中常用的麻醉方法有腰麻、硬膜外麻醉、腰硬膜复合麻醉等，其中腰硬膜复合麻醉应用较为广泛[7-8]。由于麻醉诱导药物种类多，不同麻醉诱导药物产生的效果可能不同，部分麻醉诱导药物可能会抑制人体心血管功能，又可能导致插管时应激反应过于强烈等，因此探讨常用麻醉诱导药物的效果十分必要。氯胺酮、瑞芬太尼是麻醉诱导的常用药物，目前关于其对孕产妇及新生儿影响的系统性研究较少，本研究特采用氯胺酮、瑞芬太尼作为麻醉诱导药物，探讨其在剖宫产中的应用疗效，为相关临床研究提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年5月至2020年8月无锡市妇幼保健院收治的80例拟行剖宫产的孕妇为研究对象，以随机数表法分为2组，观察组40例孕妇采用氯胺酮诱导麻醉，对照组40例孕妇采用瑞芬太尼诱导麻醉，所有孕产妇均符合以下纳入及排除标准。本研究经伦理学委员会批准。

纳入标准：①拟行横切口剖宫产手术者；②足月妊娠者；③正常单胎妊娠者；④无严重心血管疾病者；⑤肝肾等重要脏器功能健全者；⑥首次进行剖宫产手术者；⑦自愿签署本研究知情同意书；

排除标准：①存在手术禁忌证者；②合并恶性肿瘤、糖尿病等疾病者；③伴有血液系统疾病者；④伴有局部感染或全身感染者；⑤伴有免疫缺陷者；⑥对手术麻醉药物过敏者；⑦有精神性疾病者；⑧贫血者；⑨多胎(≥2胎)妊娠、孕周≥42或<37周者。

1.2研究方法

麻醉方法：两组术前8h禁食，术前4h禁水，入手术室后建立静脉通道，常规监测血压、心电图、心率、SPO2、体温等基本生命特征。2组产妇均行腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔给予盐酸罗哌卡因(国药准字H20113381，广东嘉博制药有限公司)15mg，根据个体痛觉阻滞情况在硬膜外注射0.3%的左旋布比卡因(国药准字H20020570，江苏恒瑞医药药股份有限公司)与1%的利多卡因(国药准字H14024045，石药集团)复合剂，将蛛网膜下腔阻滞平面控制在T6。两组均静脉给予2mg/kg的丙泊酚(国药准字H20093542，河北一品制药有限公司)、1.5～2.0mg/kg的琥珀胆碱(国药准字H31020599，上海旭东海普药业有限公司)麻醉诱导。A组麻醉诱导时加用盐酸氯胺酮(国药准字H50021106，重庆药友制药有限责任公司)1.0mg/kg，B组麻醉诱导时加用瑞芬太尼(国药准字H20123421，国药集团工业有限公司廊坊分公司)1μg/kg，之后气管插管，控制呼吸频率12～14次/min。两组胎儿娩出后追加舒芬太尼(国药准字H20054171，宜昌人福药业有限责任公司)0.3μg/kg、咪达唑仑(国药准字H10980026，江苏恩华药业股份有限公司)2mg、顺式阿曲库铵(国药准字H20060869，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.1mg/kg。术毕前10min给予静脉自控镇痛，背景剂量为曲马多(国药准字H20033331，深圳海王药业有限公司)15mg/h，单次追加剂量为20mg，锁时10min，使用3d。术后均送入麻醉恢复室(post-anesthesia care unit，PACU)观察1h。

1.3观察指标

①比较两组术后镇静情况：采用Ramsay镇静评分(Ramsay sedation score，RSS)评价孕产妇进入PACU 5min、10min、20min时镇静情况，1分表示烦躁不安，2分表示清醒、安静合作，3分表示嗜睡、对指令反应迅速，4分表示处于浅睡眠中、可迅速唤醒，5分表示处于入睡状态、对呼叫反应迟钝，6分表示处于深睡状态，对外界呼叫无反应[9]；②比较两组新生儿出生情况：分别在新生儿出生后1min、5min、10min采用Apgar评分评价其身体状况，Apgar评分包括肌张力、心率、对刺激的反应、肤色、呼吸5个方面，总分为10分，分数越低表明新生儿状况越差[10]；③对比两组患者术后疼痛情况：采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)法分别在患者术后2h、术后4h、术后12h静息时，根据患者主观疼痛感受进行评分，总分为10分，评分越高表示患者疼痛越剧烈[11]；④对比两组安全性：统计两组孕产妇术后48h内麻醉药物相关的恶心呕吐、嗜睡、头痛等不良反应发生情况。

1.4统计学分析

2结果

2.1两组临床资料对比

两组孕妇的临床资料比较，主要包括孕产妇年龄、术前体质量指数、孕次、产次、分娩孕周，均无显著性差异(P>0.05)，见表1。两组均衡性较好，具有可比性。

表1 两组临床资料比较

2.2两组术后镇静情况比较

RSS评分组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义(F组间=11.457，F时间=10.005，F交互=11.342，P<0.05)。观察组PACU 5min、10min及20min RSS评分均低于对照组(t值分别为4.502、3.237、3.632，P<0.05)，见表2。

表2 两组术后不同时刻RSS评分结果分)

2.3两组新生儿出生情况

Apgar评分组间比较、时间点比较及交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)。组内比较发现两组新生儿出生后1min、5min、10min的Apgar评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组新生儿不同时刻Apgar评分结果分)

2.4两组患者术后疼痛情况

VAS评分组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义(F组间=10.975，F时间=12.846，F交互=9.837，P<0.05)。观察组术后2h、术后4h、术后12h 疼痛VAS评分低于B组，差异有统计学意义(t值分别为4.212、4.676、4.122，P<0.05)，见表4。

表4 两组术后VAS评分结果分)

2.5两组术后麻醉相关不良反应发生情况

两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，且均未见严重不良反应，见表5。

表5 两组术后麻醉相关不良反应发生结果[n(%)]

3讨论

3.1在剖宫产中实施氯胺酮诱导麻醉安全可靠

在选择剖宫产麻醉药物时，不仅要考虑麻醉方式，更要考虑麻醉药物对孕妇及新生儿生命体征的影响，以及手术的疼痛刺激反应等。目前临床上常采用区域麻醉，该麻醉方式具有起效快、镇痛佳的优点[12-14]，但关于麻醉诱导药物对孕产妇及新生儿的影响需进一步探讨。

本研究发现，观察组入PACU 5min、10min、20min RSS评分均低于对照组，表明在剖宫产中实施氯胺酮诱导麻醉可有效保证镇静效果；两组新生儿出生后1min、5min、10min的Apgar评分对比，差异均无统计学意义，说明在剖宫产中实施氯胺酮诱导麻醉对新生儿呼吸抑制影响较小；观察组术后2h、术后4h、术后12h疼痛VAS评分低于对照组，说明在剖宫产中实施氯胺酮诱导麻醉可有效镇痛；两组不良反应发生率对比差异无统计学意义，且均未见严重不良反应，表明实施氯胺酮诱导麻醉方案安全可靠。

3.2在剖宫产中实施氯胺酮诱导麻醉的药理机制

氯胺酮是集镇静、镇痛、麻醉于一身的全麻药物，且小剂量氯胺酮可明显增强麻醉镇痛效果，减少局部麻醉药物的用量，其优势主要体现在对机体应激反应具有抑制作用，通过增强星形胶质细胞KAT6B基因表达提高抗氧化应激水平，无交感神经阻滞及呼吸机制[15-18]。氯胺酮不仅有催眠作用，同时在镇痛方面效果明显，氯胺酮可通过拮抗N-甲基-D-门冬氨酸受体、促进内源性阿片肽的释放发挥镇痛作用，并且氯胺酮可抑制单胺类神经递质的重吸收，进而抑制疼痛中枢下的兴奋系统，达到双重镇痛[19-20]。同时氯胺酮分子量小，脂溶性高，易透过机体血脑屏障，相关研究表明，使用氯胺酮的剂量≤1mg/kg时安全性良好，且术后1～2h氯胺酮仍可发挥镇痛作用[21]。

瑞芬太尼是行全麻的常用诱导药物，是超短效的阿片类药物，具有起效快、苏醒时间短等优点，但与氯胺酮相比其镇痛效果稍低，推测其原因可能为瑞芬太尼停药后使机体出现痛觉超敏现象，可能与停药后外源性和内源性阿片类物质快速失衡相关[22-23]。虽然氯胺酮镇静、镇痛效果良好，但是其仍存在一定副作用，本研究中氯胺酮诱导麻醉孕产妇中出现3例恶梦，瑞芬太尼诱导麻醉孕产妇中出现1例恶梦。氯胺酮用药后兴奋延髓和边缘系统会对机体丘脑皮层产生一定抑制作用，血液流动学产生波动，进而出现恶梦、幻觉等症状。根据本研究总结体会如下：在临床实践中可实施复合麻醉诱导方法，将瑞芬太尼与氯胺酮共同应用到剖宫产手术中，取长补短，发挥协同作用。

综上所述，在剖宫产中实施氯胺酮麻醉可增强镇静效果，对新生儿无呼吸抑制，可减轻孕产妇剖宫产术后疼痛且安全可靠，可在临床推广。